医保支付改革4大方向深度解读

3156医药网讯 2016年医药行业政策在不断改革中前行。当前，医保基金基本保持稳定，但随着社会环境和健康需求的转变，医保支出将会面临巨大的压力，我们不可能靠无限地增加投资来给医保输血。

人力资源与社会保障部医疗保险司管理处处长——黄心宇是如何看待这个问题呢?且看黄处长如何分析当下医疗保险的基本形势和潜在风险，并指出中国医保支付改革的明路！

一、目前医疗保险的基本形式

第一，制度体系基本完善。

第二，参保人数基本稳定。国际社会对这次新医改成就最主要的评价之一，参保人数基本稳定未来没有太大的扩展空间，在保障体系之外的人非常少。

第三，基金的增长基本饱和。从2010年至2015年的全国城镇基本医疗保险基金收支情况看，基金的收入和支出都在不断的增长，但是收入整体是大于支出的。无论是收入还是支出的增幅都在朝着高点逐渐的走向一个趋管的渠道。当前医保基金总体保持稳定、略有节余，但增长处于缓慢下降状态。

二、潜在的风险挑战

我们的基金总体层面保持稳定，但是在特定的时间以及未来可能还是存在一定潜在的风险挑战。

1、经济新常态

2、自然、社会环境变化

3、技术水平进步

4、健康需求增加

5、保障水平提升

6、在医改中发挥基础性作用

三、医保支付改革的方向

面对这些压力，医保部门要两手抓：一手抓基金筹集，一手抓基金管理。基金筹集方面，要有与经济增长相适应的筹资机制。支出方面，要有与筹资相匹配的待遇调整和费用控制机制。我们不可能靠无限的增加投资来给医保输血。企业是社会发展基本的单位，我们需要考虑企业的负担。因此，筹资的增长只能与经济增长相适应。

支付制度改革

支付是医保两只手当中的一只。做好支付制度改革，有几个方向要坚持：

1、合理确定支付范围和待遇水平，首先要做到明确保障边界。当前社会对医疗保险诉求很多，部分诉求是正当的，部分诉求会超出我们现有的国立和医保基金承受的水平。在这种情况下，就要保基本。现在我们只能聚焦在治疗的阶段，而随着医保基金支撑能力的拓展，再慢慢拓展我们的保障范围。

2、规范调整程序。要避免随意决策，特别是行政部门随意决策。医疗保险的社会管理和技术性都非常强，需要技术部门来提供支撑，行政部门的随意决策，可能给医疗代理埋下隐患。

3、与筹资相匹配。社会保险是福利刚性的，只能上不能下，超出了承重能力，提出过高的保障要求，可能为将来埋下很大的隐患。

4、合理引导预期。要合理地引导社会的预期，树立一个正确追求健康的观念——我们追求健康的道路是一个循序渐进的过程，“每个人都看最好的医生”的预期是不合理的。

做好基金的预算管理

做好医疗保险的预算。医疗保险是以收定支、量入为出，所以，医疗保险预算管理的精度和强度需要做得很好。未来医保基金的收入和支出会有精确的预算，执行力会越来越强，预算会报政府、报人大，向社会公开，这会增加公众对医疗保险的了解，促进互相理解的过程。

在预算分配上，要明确方向，引导资源。医保基金作为很重要的资金来源，要明确往哪个方向投的作用最好。比如，医保在总额的分配上提出要向基层医疗机构倾斜、向资源稀缺的地方倾斜。不管往哪个方向，都要选好医保的基金投入的方向，引导资源的流向。

借鉴经验、探索创新。社会上对于医疗保险的总额控制，包括预算工作有不少意见，主要的意见是医疗保险的总额控制妨碍了医疗机构的发展。在这个问题上，我们会做一些完善和研究，例如将总额定得更准确、引入医疗机构的协商机制等。同时可以探索台湾一些地区的典型方式，这样有利于解决消费型矛盾。

多元复合的支付方式

付费方式没有绝对的好与坏，只有适合与不适合，其实每种支付方式都有它的作用。

按项目付费有它历史存在的必然性，是所有付费方式的基础。在我们国家80年代缺医的情况下，按项目付费极大地促进了整个医疗产业的发展。它能够提供足够的医疗，也能够促进医疗的发展，包括药品的发展。

按人头付费。主要在门诊的付费上，鼓励的是医疗机构医务人员做好健康的管理，按病种付费住院领域主要使用这种方法，但是对于管理需求很高，我们国家医疗的行业标准和基础可能还不是特别的完善，我们要推行DRGS需要做出很多的努力。

按绩效付费。通过考察绩效来付费，效果越好付钱越多。这是最完美的办法。但是在考量上还有很多的问题，需要我们去克服，当然这是一个循序渐进的过程。

我们推行各种各样的付费方式，目标无非是想引入成本控制的理念。让医院作为一个利益主体去理性地思考：我怎么样才能在治好病的情况下，花费更少的资源来获取更大的利益?这就是付费方式基本的思路和出发点，让医院去考虑，但现在很多医院对于成本的核算是做得不好或者是不认真。因为提出的服务总是可以获利，所以没有太多的成本控制理念。

加强医疗行为监管

监管既有卫生行业的审核，也有医保的审核。医保的监管跟卫生的监管有所区别，主要是考察服务质量，保障参保人员的权益。医疗行业的监管是对医疗行为本身的监管，更强调的是从医疗的规范能力到行为得出高质量的服务结果导向的目标。

现在对于医院的管理能力有限，那么能不能延伸到对医师的管理，暂停你的医保处方资格?这是一种管理的思路，从大到小的管理思路。我们在地方也做了很多的探索，比如学习交管部门的扣分方法，给医生每人12分，不合理医疗扣0.5分。

但是，所有的探索都是从医保的角度出发，与医疗行业本身的监管并不矛盾。同时，我们医疗保险也很愿意作为医院管理者的一个工具，来帮助医院管理者改善医院绩效。

做好配套的协调

支付的改革还需要做好配套的协调，其核心是推动医疗服务体系改革。医疗行业整个基础打得不好，上面的建设也就不行。

1、优化医疗配置

所以，怎么从医疗的角度推动整个医疗体系的改革，比如说优化医疗配置。我们国家现在平均的每千人的住院床位比美国还要多，但是为什么还是感觉看病难看病贵，主要是资源的配备不合理。这就要建立合理的就医秩序。这里有一个观点可能不一定对，我觉得分级诊疗是一个结果，而不是一个手段。我们是通过建立一个合理的就医秩序，产生了分级诊疗的结果。而不是把分级诊疗作为一个目标，通过分级目标建立分级治疗秩序。

2、建立现代医院管理制度

建立现代医院管理制度。无论是企业与政府都要坚持市场导向的思维，市场发挥决定性作用，能够交给市场的尽量交给市场去解决。医保部门也一样，我们也希望作为市场的一个主体去发挥作用，而不是用一些行政的管理手段。

四、总结

医保支付制度改革的目标，不是简单的控制基金支出，而是希望把收到的每一分钱用好花好，提高基金的使用效果。

包括医疗保险在内的社会保险既是保障制度，也是社会治理的工具，目标引导资源的优化与再分配。社保部门既是一个民生部门也是一个经济部门，有很大的引导作用。

从医保的角度不反对医疗机构和药品企业追逐利润。在市场经济的环境下，追逐利润是一个单位本能的动力。

国民的健康是全面小康的基础，医药行业是国民健康的重要保障。虽然医药行业都说冬天来了，感觉政策压力很大，但是医药资源是人民的必需品，不会没有市场。希望大家共同努力，认认真真的做实业，踏踏实实把事做好。

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