海南省关于将高血压糖尿病门诊用药纳入城乡居民基本医疗保险保障的通知

各市、县、自治县医保局、财政局、卫健委、市场监督管理局、洋浦经济开发区人事劳动保障局、社会发展局、财政局、卫健委、市场监督管理局，省社保局：

　　为全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，根据国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局《关于完善城乡居民高血压糖病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号)要求，按照"保基本、可持续、惠民生、推改革"的总体要求，坚持"既尽力而为、又量力而行"的原则，将我省城乡居民高血压、糖尿病(以下简称"两病")患考门诊用药纳入基本医疗保险保障范围，进一步减轻患者医疗费用负担。现就有关工作通知如下:

　　一、保障内容

　　(一)保障对象。

　　参加我省城乡居民基本医疗保险的参保居民，经医疗机构有资质的医师临床诊断患有高血压、糖尿病，确需在门诊采取相应药物治疗,但未享受门诊特殊疾病待遇的"两病"患者。

　　(二) 用药管理。

　　1. “两病”患者门诊用药范围，按照省医疗保障局公布的海南省高血压、糖尿病药品目录(以下简称“两病”药品目录)执行。

　　2.定点医疗机构和临床医师应遵循诊疗规范，合理用药、对症治疗的原则为“两病"患者开具门诊用药。对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的“两病”患者，釆取“长处方”管理，依照药品使用说明书用量，一次最多可开处3个月药量(“长处方”不得跨年度开处)。在一次长处方药量未使用完之前不得重复开药，否则医保基金不予支付。

　　3. 对“两病”患者门诊使用的降血压、降血糖的用药，要优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标釆购中选药品。不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量、药事委员会评审等为由，影响药品的合理使用和供应保障。

　　4.根据城乡居民基本医疗保险基金运行情况、医保支付价格变动和“两病”患者门诊药品费用负担等因素，“两病”患者门诊用药及待遇标准实行动态调整。

　　(三)待遇标准。

　　1.“两病”患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊药品费用，由城乡居民基本医疗保险统筹基金按规定予以支付。年度最髙支付限额高血压400元、糖尿病600元，参保人员同时患有“两病”的年度最高支付限额700元。在一级及以下定点医疗机构，门诊用药统筹基金支付比例为60%，个人支付比例为40%;在二级定点医疗机构，门诊用药统筹基金支付比例为50%，个人支付比例为50%。超过年度“两病”门诊用药最高支付限额以上的药品费用统筹基金不予支付。

　　2.“两病”患者发生的“两病”门诊药品费用，不设起付标准和每日最髙支付标准，记入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

　　3.“两病"患者门诊用药支付标准按照省医疗保障局公布的“两病”药品标准执行，医保基金按规定予以支付。

　　4.“两病”患者门诊用药与门诊特殊疾病政策相衔接。已享受“两病”门诊特殊疾病待遇的，不再享受“两病”门诊用药保障。因病情加重符合门诊特殊疾病标准的，经医疗保险经办机构核准后，享受门诊特殊疾病待遇。

　　(四)待遇自2019年12月10日起执行。

　　二、不予支付的“两病”门诊药品费用

　　(一)“两病”患者已享受门诊特殊疾病待遇的;

　　(二)不在海南省“两病”药品目录内的高血压、糖尿病药品;

　　(三)在非定点医疗机构发生的“两病”门诊药品费用;

　　(四)已纳入住院统筹基金结算的门诊急诊抢救药品费用;

　　(五)住院期间发生的“两病”门诊药品费用。

　　三、费用结算

　　(一)“两病”患者门诊药品费用，应个人支付的，由“两病”患者与定点医疗机构直接结算;应统筹基金支付的,由定点医疗机构与医疗保险经办机构进行结算，医疗保险经办机构应按规定及时审核拨付。

　　(二)异地居住并办理异地就医备案的“两病”患者，可按照就近、方便的原则，自主选择二家当地城乡居民基本医疗保险公立定点医疗机构，即一家一级医疗机构、一家二级医疗机构，由本人先行垫付门诊药品费用，于一年内持发票和药品费用清单等相关材料到参保所在地医疗保险经办机构办理报销手续。发票和费用清单须按就医当天开具。

　　四、服务管理

　　(一)“两病”患者门诊用药实行定点医疗机构管理。原则上二级及以下城乡居民基本医疗保险定点医疗机构为“两病"患者门诊用药的定点医疗机构。

　　(二)在一级医疗机构建立家庭医生团队与“两病”患者签约管理制度。“两病”患者可按照就近、方便的原则，自主选择二家定点医疗机构，即一家一级(含乡镇辖区内村卫生室)定点医疗机构暨家庭医生团队、一家二级定点医疗机构。“两病”患者选定的定点医疗机构原则上一年内不得变更。因居住地迁移、病情需要等特殊原因确需变更定点医疗机构的，到医疗保险经办机构办理变更手续。

　　(三)坚持预防为主、防治结合。基层全科医师和家庭签约医生，要釆取随诊、巡诊、短信和微信等多种形式，开展“两病”健康教育，提高群众“两病”健康意识，加强“两病”患者的健康管理。

　　(四)各级医疗保险经办机构要将城乡居民“两病”患者门诊用药纳入基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议管理。

　　(五)定点医疗机构应严格执行首诊负责制，遵循因病施治的原则，合理用药。

　　(六)定点医疗机构应如实记录“两病”患者就医情况，“两病”患者需在门诊处方上签字，并留存家庭住址和联系电话。

　　(七)“两病”患者在定点医疗机构门诊就医时必须出示社会保障卡(医疗证/卡)，并按规定支付个人应支付的医疗费用。

　　(八)“两病”患者在定点医疗机构就医时不得冒名顶替、弄虚作假，不得私自涂改就医单据，不得干预医务人员的诊疗行为。

　　五、工作要求

　　(一)压实责任，确保待遇落到实处。落实“两病”患者门诊用药关系到参保城乡居民的切身利益。各市县要高度重视，精心组织，加强统筹协调，确保“两病”患者如期享受待遇，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　(二)细化分工，加强协同配合。市县医保局、洋浦经济开发区人事劳动保障局要主动向市县党委政府汇报，积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障、政策培训、落实情况和探索建立第三方配送机制等工作;财政局要保障相关工作经费，确保“两病”门诊用药相关工作顺利开展;卫健委要坚持预防为主、防治结合，加强基层医务人员“两病”培训和医疗服务监管，做实家庭医生签约服务，指导“两病”患者规范化治疗，做好“两病”患者健康教育和健康管理，确保药品合理使用;市场监督管理局要做好“两病”用药使用环节的质量安全监督管理。各相关部门要密切配合、通力协作，共同推进“两病”门诊用药待遇保障、支付标准和用药安全等各项工作落实到位。

　　(三)加强监管，确保基金安全。建立“两病”患者门诊用药监测分析机制。自2020年1月起，各市县医保局和省社保局按月对“两病”医保基金运行和工作经费支出等情况进行专项统计，在次月15日前报送省医保局。省医保局对全省专项统计进行汇总分析。各级医保部门要建立健全监督举报和信用管理机制，利用智能审核、信息化监控等手段，对医保基金进行监管，严厉打击欺诈骗保行为，引导“两病"患者合理诊疗，不断完善“两病"门诊用药保障机制。

　　(四)做好宣传教育引导工作。要坚持正确的舆论导向,充分利用广播、电视、微博、微信等媒体平台以及入户随访、集中宣教等多种方式，深入基层和群众，大力宣传“两病"门诊用药纳入基本医疗保险保障的重大意义，及时准确解读有关政策，合理引导社会预期，营造良好的舆论氛围。同时,针对目标人群开展健康教育、健康评估、指导健康生活方式，对高危人群发放健康处方，切实提高高血压、糖尿病的知晓率、治疗率和控制率。

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