医保出手了！医生违规检查、多用耗材将被清算！

3156医药网讯 2月20日，国家财政部、人社部、卫计委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》(以下简称《意见》)，该《意见》自2017年1月1日起施行。

这也是继几部委《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》之后，今年的又一个医改重磅文件。

《意见》要求，医保经办机构的工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理等上面迁移，这意味着医保部门要正式走向医改第一线了。

《意见》的目的其实就是为了给医保省钱，而且让医疗机构和医生主动规范医疗行为、尽量多省钱，其中的不少控费措施也将直接冲击到医疗器械企业们。主要包括：

其一，《意见》提出，完善医保信息系统，对定点医疗机构的医疗费用实施全程实时监管，包括事前提醒、事中监控、事后审核。监管重点是药品、高值医用耗材使用情况，以及大型医用设备检查行为，及时发现违规行为，并处罚相关医疗机构和医生。

去年，人社部曾要求全国上线医保智能审核系统，既能审核出不符合诊疗常规、临床规范的用药用械行为，又能审核出不符合标准、不允许医保报销和超出支付范围的自费。这一系统就是为了杜绝大处方、大检查，及减少昂贵耗材的使用。

而近年来，各地不少医生违规开单、使用耗材的案例，亦是医保系统智能监控、分析后才曝光的，成效不小。

其二，《意见》要求将医保支付方式改革覆盖到所有医疗机构，全面实施总额预算、按病种付费等复合支付方式，减少按项目付费。

《意见》还提出，要建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，实行按病种、人头、床日等付费的，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用;反之，超支的也由医疗机构自己承担。

本身，“一口价”的按病种付费就是在强迫控制开销了，这还鼓励医院在约定支付标准范围内进一步省钱。药耗采购领域的“限价后议价”变相被参照到了医保控费上，而且所有医院避无可避。

再加上同步展开的医生薪酬制度改革， 医生为回扣，冒险开单的动力，越来越弱。

其三，是在考核机制上。费用控制将纳入医保经办部门的绩效考核范围，各定点医疗机构的费用指标要公开曝光和排序，各省相关行政部门也要被考核，控费工作推进快、成效好的省份通报表扬，反之则通报批评。

附件：关于加强基本医疗保险基金预算管理 发挥医疗保险基金控费作用的意见

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