厉害了！50“国家队”医院参加属地医改

在县级、城市公立医院以及军队医院先后启动综合改革之后，代表国内顶尖医疗水平的“国家队”也终于全面启动了综合改革——近日，国家7部门联合发通知，要求委局属管医院于2017年9月30日前（也就是取消药品加成最后期限）必须全部参加属地公立医院综合改革。

目前，国家中医药局局属管的医院一共有6家，国家卫计委委属管的医院一共有44家，这50家均是三级甲等的大医院，分布在北京、天津、江苏、吉林、上海、山东、湖北、湖南、广东、四川、陕西等11个省市。

我国公立医院举办主体复杂，意味着改革的全面铺开需要一个过程，公立医院改革既有数量上的扩大，也有种类上的增多，而从某种意义来说，种类上的增多往往最能反映改革的节奏。

44家委管医院

北京：北京医院、中日友好医院、中国医学科学院北京协和医院、中国医学科学院阜外心血管医院、中国医学科学院肿瘤医院、中国医学科学院整形外科医院、北京大学第一医院、北京大学人民医院、北京大学第三医院、北京大学口腔医院、北京大学第六医院；

天津：中国医学科学院血液病医院；

江苏：中国医学科学院皮肤病医院；

吉林：吉林大学第一医院、吉林大学第二医院、吉林大学中日联谊医院、吉林大学口腔医院、

上海：复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属儿科医院、复旦大学附属妇产科医院、复旦大学附属耳鼻喉科医院、复旦大学附属肿瘤医院；

山东：山东大学齐鲁医院、山东大学第二医院；

湖北：华中科技大学同济医学院附属协和医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、华中科技大学同济医学院附属梨园医院；

湖南：中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二院、中南大学湘雅三院；

广东：中山大学附属第一医院、中山大学孙逸仙纪念医院、中山大学附属第三医院、中山大学肿瘤防治中心、中山大学中山眼科中心、中山大学附属口腔医院；

四川：四川大学华西医院、四川大学华西第二医院、四川大学华西口腔医院、四川大学华西第四医院；

陕西：西安交通大学医学院第一附属医院、西安交通大学医学院第二附属医院、西安交通大学医学院附属口腔医院。

6家局管医院

中国中医科学院广安门医院、中国中医科学院望京医院、中国中医科学院西苑医院、中国中医科学院眼科医院、北京中医药大学东方医院、北京中医药大学东直门医院。

事实上，这50家三级甲等医院在这之前均已不同程度参与了医改。去年以来，北京医改将重点放在市属医院和国家卫计委委管、委属的医院的先期推进，所有公立医院都须参与改革；天津、上海、江苏、山东、湖南5省市的13家委属管医院也按照属地公立医院综合改革的统一部署，在2016年就取消了药品加成，调整了医疗服务价格。

这一次，国家七部门直接限定时限，要求这些“国家队”在9月之前要“全面”参与属地公立医院综合改革，还列了重点任务：

取消药品加成

各医院将根据属地医疗服务价格改革政策，调整医疗服务价格结构，目前各地都已陆续出台价格改革指导文件。

总结已参与取消药品加成医院的运行变化，医药价格改革后医院“以药养医”模式虽得以“破除”，但由于经济运行受影响较大，医疗机构普遍存在财政亏损，

这在根源上决定了医院不会轻易放弃药品收入，由此造就了“一种以药养医模式破除，另一种以药养医模式又诞生”的尴尬局面，目前各地对于这种暧昧不清的“以药养医”模式态度不尽相同，比如上海今年出台的医改方案就明确提及要整顿药房托管和医院自营药房等“药品收入体外回流现象”，而广东今年年初刷爆头条的“广州市妇儿医院医药分开”却在风光之后不断受到“药房托管”质疑，可见同一个取消药品加成，在不同的本地化过程中，变数也是多端，对药企来说，也启示了需要根据不同地缘政策特点，研究相对应的营销模式。

积极参与医联体建设，参加属地药品、高值医用耗材集中采购

委局属管医院要率先全部参与医疗联合体建设并发挥引领作用，以44家委属管医院为例，这其中包括综合医院26家、专科医院18家，专科医院主要集中在口腔、妇幼、肿瘤等领域。

国家鼓励委局属管医院积极参与医联体建设，这些代表国内顶尖医疗水平的医院，在医联体内部，极有可能是发挥带头作用的中心医院，无论是对医联体内部的用药结构跟药品监控，还是对外的药品采购，都发挥着带头主导作用。

“鼓励跨区域与若干医联体建立合作关系，组建高层次、优势互补的医联体”也意味着这些医院带动的医联体，数量上也不做局限，可见辐射范围之广。

在药品采购上，鼓励委局属管医院联合组建或与地方医院联合组建采购集团，发挥批量采购优势，落实带量、带预算采购，对药企来说，这种依托于医联体的“药品采购联合体”，将独立于现有的任何采购主体，在未来与药企相爱相杀。

另外，这18家专科医院，也是组建专科联盟的重要成员，以上海的复旦系为例，目前已组建了儿科、妇产科两个专科医联体，随着未来更多专科医联体的组建，专科采购联合体亦不可小觑，伴随着专科联盟内部的用药调整，预计将对相对应领域药品价格造成较大影响。

医保支付方式改革

明确将在委局属管医院开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，DRGs是一种有条件的预付制，根据治疗不同种类疾病的不同投入成本而设定不同的付费额度，其节约成本的压力不像总额预付情况下那么大，这与为了保证医保基金不“穿底”而对医院采取总额预付控制、超支不付这种粗暴、粗放式的支付方式有根本区别。

然而鉴于DRGs需要的技术、信息系统、标准成本及全成本核算等基础性工作较难开展，短期内不会全面铺开，因此按病种付费将是重点铺开项目，对医院来说，药品从收入变成“成本”，这种财政压力必然迫使医院施压于药企，倒逼药企压缩药品利润让利。

随着我国公立医院改革进度又上一个台阶，对药企来说，每一个新节奏的改革都会带动用药结构的调整，需要药企及时跟进并调整营销策略，以适应新的市场竞争局面，伴随着越来越多的不同类型的医院也全面参与改革，药品采购的买方实力不断充值，作为卖方的药企为了不在这场买卖中丢失太多主动性，也需及早做好应对措施了。

（来源：医药云端工作室/Dana）

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