大病保险特殊药品，不纳入药占比考核，或将重启谈判

11月21日，浙江省5部门发布征求该省《关于进一步完善大病保险制度的通知》意见的公告（以下简称《意见》），公告要求如有修改意见或建议，于2017年11月29日前反馈至浙江省人社厅医保处。

其中，我们注意到《意见》中明确要求“卫生计生部门要及时将纳入大病保险特殊药品挂网采购，不纳入医疗机构药占比考核范围”。这一要求的提出，将给医疗机构及厂商、患者吃下一颗定心丸。毕竟，药占比政策考核下，医疗机构对贵药的处方开出越来越谨慎，稍有不慎就超出医院的指标，医保支付也会有所顾虑。

2015年，浙江省人社厅经过谈判，从31种高值药品中遴选出15种特殊药品，分别是：格列卫、力比泰、易瑞沙、里葆多、爱必妥、晴唯可、抗人T细胞兔免疫球蛋白、赫赛汀、诺其、美罗华、类克、福斯利诺 （碳酸镧）、泰欣生、索马杜林、复泰奥。此后，这些特特药陆续纳入各地市的大病保险支付范围。

此次《意见》的征求，意味着该省或将重启新一轮的特药谈判制定新的目录。《意见》明确，我省根据大病疾病谱变化情况，结合大病保险基金承受能力，通过公开谈判，将大病治疗必需、临床疗效明确、群众呼声强烈、治疗费用较高的特殊药品，逐步纳入大病保险支付范围。特殊药品目录由省人力社保厅会同有关部门制定实施。 

《意见》提出，原则上，大病保险最低支付比例不低于60%。虽然不占药占比考核，但要求加强医疗机构辅助性、营养性等临床重点监控药品管理，扩大处方点评覆盖面，提高合理检查、合理用药水平，将所节省大病保险基金用于加大大病患者保障力度。

此外，商业保险也将纳入到大病医保领域，将 采取公开招标、邀请招标等方式选择1家商业保险公司统一承办全市范围大病保险业务。另外可喜的是，浙江给出政策，引导参保人员利用职工基本医疗保险个人账户历年结余4000元以上部分为本人及近亲属购买大病商业健康险。

以下是《意见》正文，如有修改意见或建议，于2017年11月29日前反馈至浙江省人社厅医保处。

浙江省人力资源和社会保障厅  浙江省财政厅浙江省卫生和计划生育委员会  浙江省民政厅中国保险监督管理委员会浙江监管局关于进一步完善大病保险制度的通知

各市、县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育委员会（局）、民政局，嘉兴市社会保障事务管理局，各有关单位：

为全面贯彻落实党的十九大关于加强社会保障体系建设和完善大病保险制度的重要精神，按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，根据《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕122号），进一步减轻大病患者医疗费用负担，实施精准施策、精准管理、精准保障，有效提高重特大疾病保障水平，建立健全更加紧密更加平衡更加充分的多层次医疗保障体系，努力实现“制度强、服务强、人民健康水平高、群众对医疗卫生服务满意度高”的“两强两高”医改目标，经省政府同意，现就进一步完善大病保险制度有关事项通知如下：

一、健全大病保险筹资机制

（一）提高筹资标准和个人缴费比例。原则上，每年大病保险人均筹资标准不低于45元，参保人员个人筹资比例不低于40%。

（二）规范筹资方式。按照权责对等、精算平衡原则，完善政府、单位、个人合理分担的大病保险多渠道筹资机制。政府、单位部分从职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金中整体划拨。基本医疗保险参保人员个人部分从个人账户中划拨，没有建立个人账户的由参保人员个人缴费。大病保险基金与职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金一并筹集，实行专账管理、独立核算。

（三）全面实行大病保险市级统筹。以设区市为单位，大病保险实行统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一承办机构、统一资金管理、统一基金核算，大病保险基金实现统收统支。

二、提高大病保险保障水平

（四）适当提高报销比例。大病保险起付标准以上的合规医疗费用，由大病保险基金和个人分担。原则上，大病保险最低支付比例不低于60%。各设区市根据大病患者医疗费用支出结构、大病保险基金承受能力，科学设置大病保险分段支付比例。合规费用是指在一个结算年度内，参保人员发生的住院和规定(特殊）病种门诊费用中按规定需由个人支付的自理、自付费用，以及使用浙江省大病保险特殊药品的费用。

（五）完善特殊药品管理。根据我省大病疾病谱变化情况，结合大病保险基金承受能力，通过公开谈判，将大病治疗必需、临床疗效明确、群众呼声强烈、治疗费用较高的特殊药品，逐步纳入大病保险支付范围。特殊药品目录由省人力社保厅会同有关部门制定实施。 

三、建立贫困人群大病保障倾斜机制

（六）免除贫困人群起付标准。对特困供养人员、最低生活保障家庭成员免除大病保险起付标准。具体人员由民政部门认定，与医保经办机构建立信息共享机制。

（七）建立健全大病精准救助机制。落实城乡居民基本医疗保险财政补贴政策，继续做好资助参保工作，确保特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员等救助对象及时参加大病保险。加强基本医疗保险、大病保险和医疗救助的有效衔接，实施综合保障，切实提高医疗保障水平，缓解贫困人群的重特大疾病风险。有条件设区市可加大救助力度，进一步减轻贫困人群大额医疗费用负担。

（八）实行先诊疗后付费。贫困人群大病患者在县域内医疗机构住院，实行先诊疗后付费。推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助等“一站式”信息交换和即时结算，贫困人群出院时支付自负医疗费用。

四、规范大病保险商保承办

（九）明确大病保险商保承办模式。大病保险承办可选择商业保险公司与政府盈亏共同分担模式或政府购买服务与激励考核相结合模式。商业保险公司与政府盈亏共同分担模式，即遵循收支平衡、保本微利原则，合理设定商业保险公司盈亏率，对超出预定盈余的超额结余和政策性亏损建立动态调整机制和分担机制。政府购买服务与激励考核相结合模式，即合理确定服务费标准，对商业保险公司实行盈亏考核，考核结果与服务费支付和奖励相挂钩，服务费用和奖励资金由各级财政承担。

（十）完善大病保险招投标机制。坚持公平、公正、公开原则，由省人力社保厅会同省保监局等相关部门通过公开招标，确定若干家具有承办浙江省范围内大病保险业务资质的商业保险公司。各设区市在省定商业保险公司范围内，按照浙江省大病保险招投标管理指引相关规定，采取公开招标、邀请招标等方式选择1家商业保险公司统一承办全市范围大病保险业务。各设区市医保经办部门与商业保险公司签订保险合同和承办协议，协议期限原则不少于3年。本通知印发前各设区市签订的商业保险承办合同继续执行，期满后按本通知实施。

（十一）鼓励开发大病商业健康险种。鼓励商业保险公司针对我省大病患者疾病风险特征，开发设计具有吸引力的大病商业健康险种，引导参保人员利用职工基本医疗保险个人账户历年结余4000元以上部分为本人及近亲属购买大病商业健康险。

五、工作要求

（十二）加强组织领导。各地相关部门要进一步统一思想，建立健全部门协调、多方参与的工作机制。人力社保部门要抓紧制定完善大病保险制度实施方案。卫生计生部门要及时将纳入大病保险特殊药品挂网采购，不纳入医疗机构药占比考核范围，加大对医疗机构的监督管理，规范医生医疗行为。民政部门要完善大病医疗救助和监督管理，加强医疗救助、社会慈善与基本医疗保险、大病保险政策衔接和信息共享。财政部门要加强大病保险预决算管理，加大大病保障财政投入。保险监管部门要按照保险监管相关规定，加强对商业保险公司投标、承保、理赔等市场行为的监管，引导商业保险公司提高大病保险承办服务水平；会同人力社保、财政等部门查处商业保险公司恶意压价竞争等违规行为。

（十三）加强运行监管。人力社保部门会同财政等相关部门要加强对大病保险基金的监管。按照“控总量、挤水份、腾空间、强保障”的思路，加强医疗机构辅助性、营养性等临床重点监控药品管理，扩大处方点评覆盖面，提高合理检查、合理用药水平，将所节省大病保险基金用于加大大病患者保障力度。

（十四）加强政策宣传。充分利用主流媒体平台，广泛宣传大病保险政策，提高大病保险政策知晓度，增强群众大病保险获得感、幸福感、安全感，强化全社会大病风险防范意识。

（来源： 医药云端工作室）

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