糗大了！福建医保支付标准竟漏洞百出

说起医保支付标准，首先想起的便是福建。福建医保支付标准的出台，时间之短堪称医药界的典范，但是细数这医保支付标准，可谓漏洞百出！得益于福建省医保管理中心公开各挂网品种的医院最高销售价及医保支付价，让我们得以窥探合理的医保支付价对调节医院临床用药及医疗保障资金安全性的积极意义。

对挂网品规实施“剂型合并”及“四通用原则”笔者是大肆赞赏，该规则对同通用名下的奇异剂型及奇异规格的拦截非常到位，有利于促进国家基药目录520个品种的临床推广和使用，有利于引导药品生产企业通过新药研发取得市场领导地位的国家战略，能真实有效地降低药品费用支出。

经仔细对比部分品种的医保支付价及该品种的市场价格，我们发现福建在制定与计算医保支付价上存有大漏洞，该漏洞导致计算后医保支付价大大高于品种的实际报价，虽然该漏洞不具备普遍现象，但是确实造成医保资金的非合理支出，现提出来与大家讨论分享并提出解决方案。（为避嫌，我们在讨论时隐去具体品种名称及生产企业）

以品种A举例如下：表一

A产品的5mg规格所有厂家的市场价格稳定、价格合理

B厂有两个规格，胶囊剂型比普通片剂型差比价格高约4倍

C厂有两个剂型，胶囊剂型比普通片剂型差比价高约6倍

D厂和E厂只有一个代表品5mg的普通片剂型，最悲催

F厂只报了一个软胶囊的剂型，高于代表品普通片剂型价格约9倍

G厂只报了一个分散片剂型，高于代表品普通片剂价格约15倍

表一计算出来的支付价约为9.8688元/片，按照福建省关于医院最高销售价及医保结算价与参保人的分担比例，每开出一盒5mg*10片的A药品，医保资金必须按98.688元/盒的基准价格分担所承担的比例，而采购均价大约在20元左右，医保承担约78元，参保人承担约20元，医保资金反而比改革前支出更多了。

出现这种特殊案例是由于计算机程序bug还是方案所设计的取值数据误差造成的，我们不得而知。

那么以上现象如何来避免呢？我们遵循最高销售价的计算思路，一项项来做拆解：

1、从差比价规则

B厂和C厂有两个规格符合差比价调整规则，采取代表品的最低报价计算最高销售价和医保支付价可行吗？见表二：

计算后医保支付基准价是9.7083元，降了一点，显然这种思路也不行

2、代表品规则

所谓代表品规则是指：在计算医保支付价是只参考与代表品同一剂型、同一规格的厂家所报报价，不参考其他剂型、其他规格的报价，见表三：

表三计算后销售限价和医保支付价降到2元/片，符合药品A的市场实际价格，也反映了药品A的实际价格水平，但这种价格计算方法F厂和G厂不会认同，

3、不区分生产厂家的差比价方法：

同通用名同质量标准下，不区分生产企业，严格按国家差比价规则中的剂型差比价和剂型差比价规则来计算，见表四：

表四计算后的医保支付基准价为3.7251元/片，这个价格基本满足了医院、医保的需求，F厂和G厂也无话可说。

我们发现现在各省在实施国家差比价差比规则时大多以同一生产企业同通用名才使用差比价规则调平，尝试不区分生产企业，只要同通用名就使用代表品差比价规则调平所有品种的报价。

当然这样做的前提必须跟福建分组一样：挂网品种只区分“口服组、注射组、外用组”三组，您说呢？

（来源：医药云端工作室/潮州鱼）

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