破解分级诊疗困境谜团：医生自由执业是关键

3156医药网讯 2020年国家要建成分级诊疗体系，然而，分级诊疗体系是行政主导建立，还是社会发展形成，争端不断。如果是前者，过去六年新医改数万亿的投入，为何毫无效果，值得琢磨再琢磨。

有声音认为，改革的艰难，缘自医院、医生、医保、患者等相关方，关系错综复杂，难于理清。可是，这种复杂到近乎混乱的关系，似乎只在少数国家存在。破解迷局，或许医生自由执业是解决问题关键。

推进分级诊疗已成为近两年医改的核心话题，也被一些机构和研究人员称为推动医改的“突破口”.国务院近期也出台了推进分级诊疗制度建设的指导意见，要求分两个阶段到2020年实现合理的分级诊疗体系。但是，分级诊疗能否能实现预定目标，仍有一些基本的问题需要分析和澄清。

医生自由执业基础上的社区家庭医生制度，是解决分级诊疗难题的关键

社区医疗卫生服务的重构是实现合理的分级诊疗的突破口。而在医生自由执业基础上建立的社区家庭医生制度，则是重构社区医疗卫生服务体系的“抓手”.之所以强调建立在医生自由执业的基础上，是因为合理的分级诊疗首先需要建立患者与医生之间的稳定关系，而不是与机构之间的关系。此前一些地区也建立了所谓的社区家庭医生制度，但多流于形式，其背后的主要原因就是医生没有实现自由执业。当然，实现自由执业本就是医改进入深水区面临的最大挑战，而推进社区家庭医生制度也为实现医生的自由执业提供了机会和空间。

在新的社区家庭医生制度下，医生在社区自由执业，居民通过选择家庭医生签约建立与医生之间的稳定关系。而医生的收入来自三部分：一是与居民签约的人头费，实行按人头的预付制；二是一些能够标准化治疗的疾病的病种费用，可实行预付制与后付制；三是医生根据居民实际情况提供的其他服务。

在筹资上，实施“医保+ 公卫(财政)+个人自付”的筹资及打包付费。将公共卫生经费(财政经费)与医保费用结合起来，其依据是分级诊疗中不同类别服务的连续性，公共卫生服务本就与基本医疗服务密不可分，同时也适应了政府购买公共服务的理念。而纳入个人自付，一方面是延续医保中“共付”以抑制道德风险的做法，另一方面也起到对居民行为的约束作用。

这一设计的核心在于可以通过预付制抑制供方的“过度医疗”,同时通过居民的选择和“用脚投票”来抑制供方减少服务的行为，从而实现均衡，并实现让社区家庭医生成为居民“健康守门人”的目标。更多分级诊疗市场分析信息，请关注3156医药网。

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