药占比，还是取消比较好

辽宁省卫计委发布了一篇做好国家基本药物目录执行工作的通知，明确“国家基本药物不纳入公立医院药占比计算范畴”，被舆论认为对国家基本药物使用的支持力度空前。

此前还有地方提出：国家谈判药品不纳入药占比、申报幅度大的抗癌药物不纳入药占比、省级谈判药品参照国家谈判药品执行等措施，把纳入不纳入药占比当做了一个推广使用基本药物和降低药价的工具，这引起了业界的纷纷议论。

是否应该对药占比进行控制？其实更应该议论的是这个问题。

控制医院药占比的初始政策目的十分明确：通过减少医院的不合理用药，遏制以药养医。

诊断治疗疾病首先考虑不用药、少用药，这是中医药的古老思想。

中医的检查措施就是望、闻、问、切，中医的治疗措施就是砭、针、灸、药。在这治疗四法中，药是最末位的。

按中医药理论，治病着重在于调动人体内部的抗病因素，提高人体对疾病的抵抗力。只有当砭、针、灸的效果都不够时，才用药物治疗。近代西医药也有了类似的新理念，努力唤醒人自身的免疫机制，以与疾病作斗争，直到战而胜之。

控制药占比显然不是为了这样的目的。

控制药占比针对的是当前医院的不当逐利。

医院的正当逐利无可厚非。

对营利性医院，逐利是其医疗活动的目的之一；对非营利性医院，逐利也是其实现医疗活动、维持自身存在的必要手段之一。

虽然对于医院这样的公益性机构，治疗和预防疾病，保障人体的健康，是其最主要的活动。但是，医疗活动必然会有经济消耗，利，就成了绕不过去的问题。

要反对的不应该是医院的正当逐利，而应该是不当逐利。当前医院的不当逐利主要有三种：过度检查、过度用药、过度治疗。

控制药占比就是针对过度用药施行的。

出发点虽然不错，但实际效果却并不好，反对的声音很多。反对的理由主要有：

一是影响了医生用药。

用药是为了治病，医生是具有专业技艺的特殊人才。治疗一种病需要不需要用药、需要用哪种药、需要用多少药，应当是医生根据自己的主观认识和客观判断所做出的科学选择，这是由技术形成的自然垄断。除非病人自治，否则，只能听取医生的。

现在控制药占比，让医生少用药或不用药，岂非用行政手段对医生的科学技术进行干预？让医生在疾病治疗时，捉摸不定：究竟服膺于治病的需要，还是服膺于控比的需要？

二是干预了医院管理。

医院作为医疗机构，对其机构内的人员比如医生，对其机构内的活动比如医疗、用药，自然要实施管理、控制、约束和监督。如果出了问题，自然也应该由医院来承担应有的责任。

现在控制药占比，医院必定要把这个指标细分到医生身上，以每个医生治疗病人的药占比，汇总成为医院的总药占比。这样，当药占比控制和疾病治疗管理发生矛盾时，医院应当如何要求医生？如何考核医生？

三是违背了自然规律。

人的疾病千变万化，治疗方式也千变万化，每个医院接受的病人更是千变万化，都用一个药占比来控制，是否合适？用不同的药占比来控制，凭什么你高我低？

如果说，现在提出医保按病种付费，还有一定的统计学上的依据，那么，药占比控制就和病人的每次挂号消费控制、住院的每日消费控制以及每次住院的天数控制一样，是违背了自然规律的闭门造车的产物。

四是实际上具有太多规避控制的造假机会。

严格地说，控制药占比，不是控制药费，而是控制一个比例数。这个比例数的分子是药费支出，分母是整个医疗费用的支出。

这样一来，控制药占比就有两种基本方式：减小分子，加大分母。

减小分子的问题已如前所述。或者推动处方外配，也可明显降低药占比。而加大分母的问题更严重。

前文已经提到，医院现在的不当逐利有三：过度检查、过度用药、过度治疗。而检查和治疗的费用是在分母之中的。

如果使用扩大分母的方式来降低药占比，只需更进一步的过度检查、过度治疗即可达到目的。这给病人带来的，不仅仅是经济上的损失，还有身体健康上的损失。为了一个虚无缥缈的比例数字，值得做出如此大的牺牲？

记得二十多年前刚刚提出医改的时候，有一个口号十分精辟，抓住了要害：看好病、不浪费。看好病是目标，不浪费则是应当化的代价，而浪费才应当是要通过改革极力避免的。

哲人有云：“所得少于所可得，所费多于所当费，都是浪费。”在医院的三大不当逐利中，应当坚决唾弃的是三个过度。

三个过度是寄生在医院三大功能之上的三个癌症，它们过犹不及、物极必反，生生把医院救死扶伤的三大神圣职能，癌变成了三个病人深恶痛绝的恶性肿瘤！说其是当前医患关系对立、恶化、紧张的始作俑者，当不为过。

医生的主要技能是治病，医院的主要功能是组织医生治病。

从用药的角度看医院医生，有两个截然相反的管理措施，其实质却是一样的。那就是表面上为了少用药的药占比控制，和直接为了多用药的处方回扣，两者的实质都是过分重视处方用药的经济销售作用，而漠视处方用药的疾病治疗作用，这是典型的本末倒置。

本来，用药应当主要为了疾病治疗，经济销售则是实现疾病治疗的手段，现在倒因为果、倒本为末、倒手段为目的，必然带来经济方面的腐败和治病方面的失能。或许有人问：取消了药占比，医保如何控制药费？很简单，不要控制检查费，不要控制药费，不要控制治疗费，只需控制医疗总费用，即可！

  来源：医药经济报      作者：郭泰鸿

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