青岛全民补充医疗保险实施细则解读

3156医药网讯 据悉，青岛市政府日前印发了《关于建立补充医疗保险制度的实施意见》(以下简称“意见”),提出本市将从2017年1月1日起,在全国率先实施补充医疗保险制度。参保人在享受基本医保、大病医保待遇的基础上,临床治疗必需的特殊药品和医用耗材,费用报销比例将由原来的70%提高到80%;参保人发生的住院和符合门诊慢性病管理的临床必需的基本医保目录外药品、服务项目、服务设施相关费用,以及基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高限额以上的医疗费用,一个年度内个人负担超过5万元以上的部分,支付比例将由原来的60%提高到70%,最高报销额由10万元提高到20万元。

补充医疗保险制度包括三种补充医保模式,分别是全民补充医疗保险、团体补充医疗保险、个人补充医疗保险。其中,全民补充医疗保险由政府主导,覆盖全民,全市810万参保职工和城乡居民人人可以享受补充医保待遇,对原有单一的“医保大病救助制度”向社会保险制度进行融合完善和转换拓展,强化制度的可持续性。实现多元筹资,在不新增财政和个人负担的前提下,通过调整医保支出结构、盘活存量资金,筹资规模由原单一财政来源的每年2.7亿元增加到每年5.5亿元左右,同时参照本市建立长期护理保险制度的做法,从历年统筹结余基金中一次性划转30亿元,专项用于补充医保储备金,基金运行的可持续性大大增强。在拓展保障内容方面,对重特大疾病患者使用基本医保之外、治疗必需、疗效显著、费用昂贵、难以用其他方案替代的特殊药品和耗材,以及依托医保定点的专业化检验检查机构实施的精准诊疗项目等,在专家论证、谈判团购的基础上纳入支付范围,实施精准保障,最大限度防止因病致贫、因病返贫。

团体补充医疗保险主要是在基本医保的基础上,面向各类用人单位或群体,鼓励以自愿的方式参加团体补充医疗保险。支持商业保险机构开发适宜产品,通过推进健康风险与财富管理降低发病率和住院率。推动实施企业补充医疗保险,对按工资总额5%以内缴纳的补充医疗保险费,列入企业成本,并确定相应的待遇标准。

此外,个人补充医疗保险则主要面向全市参保人,由商业保险公司承担主体保障责任,提供超基本的个性化的保障服务,个人可自愿选择。

据悉,目前青岛全民补充医疗保险的实施细则即将印发,将于2017年1月1日同步实施,团体补充医疗保险和个人补充医疗保险的具体实施办法,后续将适时推出。至此,青岛市“基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险”的多层次保障体系基本形成。

解读1——哪些人群应参保?全民补充医保覆盖全市810余万人

意见指出,凡按照青岛市人民政府第235号令的规定,参加青岛市社会基本医疗保险并按时足额缴纳保险费用的城镇职工及城乡居民,均应参加青岛市全民补充医疗保险并按规定缴纳相关费用。目前,本市社会医疗保险参保人810余万人,其中城镇职工328万人、城乡居民483万人。这些参保人,均应在参加社会医疗保险的基础上,参加全民补充医疗保险并享受相关待遇。

提醒:为杜绝投机参保行为,规定未参加社会基本医疗保险或中断基本医疗保险待遇的,不得单独参加补充医疗保险并享受相关待遇。除规定情形外,初次参加或中断后再次参加青岛市社会医疗保险的,设定待遇等待期。所谓“规定情形”,就是对于军转干部、大学生、新生儿,以及正常转移接续医保关系的人员,进入青岛市以后不设立基本医保和补充医保的待遇等待期。除此之外,对从外地转入本市户籍的参保成年居民和学龄前儿童需落户满一年以后,非本市户籍的在托幼机构注册的学龄前儿童需享受基本医保待遇一年以后,方可享受补充医保当中的特殊药品、特殊耗材及特殊服务项目报销待遇,2017年1月1日前已享受上述待遇的,不受限制。

解读2——可享受哪些保障待遇?特材特药报销由70%提高到80%

据悉,青岛先前制定了《青岛市补充医疗保险特殊药品和特殊医用耗材及精准诊疗项目目录》,将基本医疗保险保障范围之外,重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料(以下简称特药特材),以及依托医保定点的专业化检验中心、影像中心、远程会诊中心、手术中心、化疗中心、透析中心等实施的精准诊疗项目等,在专家论证、谈判准入的基础上纳入目录。目前,青岛市全民补充医保制度中,纳入保障的特殊药品和耗材已由最初的9个逐步扩展到了35个,包括恶性肿瘤靶向药物、罕见病特效药物等32个,用于帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3个。

这也就是说,明年1月1日以后,参保人在享受基本医保、大病医保待遇(职工最高报销80万元、居民最高报销78万元)的基础上,参保人使用上述临床治疗必需的35种特殊药品和医用耗材,费用报销比例由原来的70%提高到80%。同时,参保人发生的住院和符合门诊慢性病管理的临床必需的基本医保目录外药品、服务项目、服务设施相关费用,以及基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高限额以上的医疗费用,一个年度内个人负担超过5万元以上的部分,支付比例将由原来的60%提高到70%,最高报销额由10万元提高到20万元。

亮点:对于抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘等弱势群体,除了在医疗保险费的缴纳方面给予减免外,还在大额医疗费的保障上取消上述5万元报销“门槛”,直接进入报销程序,最大限度地防止因病致贫、因病返贫。

解读3——如何缴费?每人每年20元,不需个人履行

意见指出,为了不增加财政负担,增强基金的可持续性,全民补充医疗保险基金通过多元化筹资等方式进行筹集。主要包括三个方面的资金来源:一是原大病医疗救助资金,这项资金总量为每年2.7亿元。仍按照235号政府令的规定,由市本级和各区(市)两级财政按1:1比例分担。这项资金并入全民补充医保基金以后,原则上维持原资金量不变,不再增加。

第二、个人缴费,按照权利义务对等和以收定支的原则,2017年全体参保人暂按每人每年20元的标准缴纳补充医疗保险费,既体现个人义务又不加重缴费负担。不过,这个缴费义务不需要个人单独履行,而是由社会保险经办机构从职工医保个人账户增加的部分中划转,从居民医保已缴纳的医疗保险费中划转。

第三、职工医保个人账户资金增值部分,主要是个人医保账户资金保值增值部分。这项资金每年大约1.2亿元左右。

上述三项资金,每年可筹集的资金量大大增加,筹集总量由原来财政资金单一来源的2.7亿元,增加到目前的每年5.5亿元左右,保障能力大幅度提高。全民补充医疗保险基金的筹集标准和渠道,根据基金使用情况由人力资源社会保障部门会同财政部门适时调整。

亮点:为增强补充医保基金的可持续性,调整医保基金结构,从基本医疗保险统筹基金历年累计结余中一次性划转30亿元,作为补充医保的专项储备金。

链接如何申请特药特材保障待遇

参保患者经责任医生评估,并由责任医师所在医院医保办对《青岛市全民补充医疗保险专家评估表》盖章确认后,参保患者持《青岛市全民补充医疗保险专家评估表》及相关医疗文书(住院病历、含有记录特药、特材及精准诊疗项目治疗方案的病历、医学检验检查报告、基因检测报告、病理诊断报告等)、居民参保人需要携带户口簿,患者填写《青岛市全民补充医疗保险待遇申请表》(青岛市人力资源社会保障网自主下载打印),向市社会保险经办机构提出申请。参保患者申请特药、特材待遇资格,不受特药、特材协议约定救助人数上限限制。参保患者不能因同一病种同时申请享受两种及以上特药保障待遇。

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