三明医改返利之辨：明折明扣or回扣？

3156医药网讯 三明医改返利方式是明折明扣还是回扣？近日，三明医改办、卫计委、财政局联合出台《关于鼓励医疗机构积极开展药品耗材议价和相关账务处理的通知》(明医改办发[2016]20号，以下简称三明20号文)，鼓励医疗机构进行药品与耗材议价。

一、三明医改：医疗机构议价与明折明扣入账

三明医改返利入账方式：

鼓励各级医疗机构在全市联合限价采购的基础上与现有的药品耗材供货厂家开展议价工作，也可以在低于限价采购10%的情况下自行选择其他厂家议价采购;

三明返利方式要求厂家返利采用明折明扣并规定医院账务处理方式：医疗机构将厂家明折明扣的返利部分金额直接冲减药品耗材支出，返利部分相应计算到护理费和治疗费各50%。

三明20号文是对2013年以来三明医改构想的延续。多年来三明一直思考着自己的思考也坚持着自己的坚持。细心的读者也许会发现，10%这个数字并非首次出现在三明医改文件中：

2013年1月，三明市人民政府《关于县级以上医院实施药品零差率销售改革的通知》(明政文【2013】22号)要求自2013年2月1日起，全市22家县级以上医院实施药品零差率销售改革，并对医疗服务价格进行调整(大部分项目调价幅度在20%~30%之间)。

2013年6月，三明市财政局、三明市卫生局《关于实行县级以上公立医院实施药品零差率销售改革财政补偿的通知》提出：实行药品零差率销售医院由此减少的合理收入，要通过建立综合补偿机制解决。其中价格调整、医院内部消化占90%，10%由政府财政性投入补偿。财政补偿资金以2012年药品(含卫生材料)差价的10%为基数，由同级财政补助。

基于这一原则，2012年三明对全市22家县级以上公立医院财政补偿共计1,052万元;2013年三明对全市22家县级以上公立医院财政补偿共计1,127万元(基于2011年度药品差价的10%);2014年与2013年保持一致。

2013年6月，三明市深化医药卫生体制改革领导小组《关于进一步深化公立医疗机构药品采购改革的意见》提出医疗机构如果能采购低于本市采购统一品规价格10%以上的药品，允许自行采购，并按照同等报销比例予以报销。这一提议在此后的多份医改文件与公立医院药品采购文件中被反复提及。

结合《三明市2014年深化公立医院综合改革实施方案》中提出的“公立医疗机构的硬件投入靠政府，软件和日常管理靠医院自身，降低医疗成本和提高运行效率靠体制机制创新”来看，零差率改革以来三明以历史药品差价10%为标准计算的对公立医疗机构日常管理的财政补偿，终将通过合理用药、医疗机构议价等形式逐步化解，以实现医疗机构自身的可持续经营。

三明20号文出台可谓在医改中首次承认了以医疗机构议价的合法地位(在省级招标价格与市级议价价格基础上的三次议价)，并以明折明扣为前提明确了入账方法。这自然免不了一石激起千层浪，主要包括对零差率政策、破除以药养医以及药品销售折扣的探讨。

二、破除以药养医：我国零差率改革通向何方

零差率改革是中国公立医疗机构改革政策路径的起点。医疗机构药品销售零差率改革随着2009年《国家基本药物目录》出台在政府办基层医疗卫生机构启动，2012年在18省311个县的县级公立医院试点。2016年基层医疗卫生机构与县级公立医院已全面实行零差率，城市公立医院零差率改革亦在全面推进中。

追本溯源，消除以药养医制度下医生不合理的行为激励(过度用药或是不合理地开高价药)是零差率政策的出发点。那么，零差率改革(取消医疗机构药品销售加成)是否能成功解决这一问题呢?

值得注意的是，医疗机构药品销售加成并不是公立医院以药补医的全部，而只是其合法部分。完整的以药补医链条除此之外还包括：1)医院药品采购中获得的暗扣(结算价格低于原始票面价格);2)拥有药品采购决定权的医院管理层或处方决定权的医务人员以各种形式得到的回扣。

如果公立医院补偿机制、薪酬制度、市场竞争环境与监管体系得不到改观，零差率改革的推行效果可能是摁下葫芦起来瓢，以药补医的白色部分转为灰黑色部分。

现实世界中制度的平衡可能出现在什么位置呢?韩国零差率改革之路(辅以医保药品支付标准与仿制品质量与疗效一致性评价)或许能带给我们一些思考。

韩国于1999年同步推出零差率(引入配药环节药事服务费)与医保药品支付标准(医院与药店议价收益归医保基金)，2000年医院不再设门诊药房，切断了医院以药养医的途径。

这一系列改革从短期结果来看事与愿违，表现在：1)在医院收支平衡未得以妥善解决前提下破除以药补医，直接导致2000年医生几度全国大罢工;2)医药分业避免了医生开带来高利润的药，但并未激励医生开具备成本效益的药，医生和邻近药房的药师合谋瓜分药事服务费，过度或不合理用药激励仍然存在;3)药店与医院均无进一步议价动力，药品实际采购价格几乎等同于药品报销支付标准。

此后韩国逐步进行政策修正，包括：1)调整医生薪酬;2)基于生物等效性(BE)明确仿制药品质量与疗效一致性评价标准，并基于此建立仿制药替代规则与推进仿制药替代的药师激励机制;3)药店或医院分享议价收益(药品实际采购价与医保药品支付标准之间的差额)。

韩国的改革历程说明在医疗体系绩效改进的过程中，能力建设、激励调整与约束形成缺一不可。包括：

1)医疗服务价格调整与医生薪酬调整(医院与医务人员具备合法挣钱的能力与尊严);

2)破除医疗服务提供方与药品生产或经营商基于药品使用量的长期稳定利益纽带(韩国最终制度平衡是医院与药店享有当期议价收益，医保基金通过下一轮药品报销支付标准调整收获长期费用结余);

3)建立科学的标准保护患者利益(例如仿制品质量与疗效一致性评价)，使行为有据可依，并以此为基础建立激励机制。至此，医疗体系的良性激励与有效监管基本形成。

这一切不是单独依赖于零差率改革就能实现的。我们也不难发现当下我国零差率在实践层面可以被解读为省级招标价格基础上的零差率：

2012年以来公立医院零差率改革推开的过程亦是医院二次议价与药房托管逐步扩大的过程。这些实践多年来颇具争议，直至2015年公立医院改革试点城市以市为单位二次议价已在国务院层面得到认同。

目前已全面试点药品报销支付标准的地区(安徽、浙江4市、福建)均明确了议价收益当期归属医院的机制(类似于同样推行医保药品支付标准的韩国、台湾与日本)。

2016年GPO在上海与深圳的推进均建立了医疗机构享有议价收益的机制。

通过零差率改革破除以药养医不会因为听起来悦耳就一定具备现实成效，最终还是要放到生活中检验，看看在每一个环节产生的互动与影响究竟是什么。产业链的每一个环节都有其存在并可以货币化的价值，这是市场经济的规律，药品零售环节亦不例外(所以日本最)。

三、明折明扣与回扣之辩

三明此番明确提出针对药品厂商为维护全国市场价格以返利形式降价的情况，要求药品厂商明折明扣、医院如实入账。令业内人士莞尔又不得不佩服其正视现实的勇气。

明折明扣与回扣又有什么差异呢?回扣是暗箱操作的结果(或曰商业贿赂)，明折明扣意味着公开与透明，有了公开才有可能有公平与公正。这是挤压寻租空间、促进市场交易的基石。

三明并不是唯一关注医院药品采购环节折扣透明化的地市。2015年以来部分省份在设计省级阳光采购平台时引入了医院订单、发票与款项结算相互核对的功能(例如上海与浙江)。

与此同时，我们注意到三明推行药品与耗材议价并要求明折明扣入账并不是一个单独的政策，而是与下列政策形成了合力：

折扣的阳光化与薪酬的阳光化相辅相成：自2013年起三明推行公立医院院长年薪制并试行医生(技师、临床药师)年薪制，辅以全面绩效考核指标管理(包括病人满意度、次均费用、药占比、检查化验收入比例、临床路径管理病种等)。

配合新推出医保支付方式改革，改变医务人员行为激励，给予医疗机构更大的控费自主权：2016年5月17日，三明市医改办、市卫计委和市医管中心联合下发《关于开展住院费用全部按病种付费工作的通知》(明医管 [2016] 27号)，决定自2016年起在全市21家县级及以上公立医院全面开展住院费用全部按病种付费工作。针对609个病种区分居民医保和职工医保，按三级医院与二级医院分别设定基金定额支付标准，医疗机构“定额包干、超支自付、结余归己”。

改革的本质是利益格局的调整与博弈各方行为的改变。大禹治水，靠的是疏导而非填堵。明折明扣与商业贿赂之间，所隔的是一个选择——是正视事实并加以引导与监管，还是站在道德的制高点上掩耳盗铃。

结语

药品交易市场化、医务人员薪酬阳光化、权力寻租空间缩小化、医保基金运营与医院经营模式可持续化——这一切不容易，但是三明正在坚定地前行。

(来源：医药云端信息/ 七彩小荔枝)

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