三明医改放大招：三保合一 药费还要降

3156医药网讯 三明医改备受全国关注，近日又有新动作！三明医改办等决定自2016年起在全市21家县级及以上公立医院全面开展住院费用全部按病种付费工作，基层定点医疗机构自2017年起全面开展。

按病种付费旨在遏制传统按项目付费制度下可能产生的过度医疗，促进“合理检查、合理治疗、合理用药”，使医疗行为回归医学本质。

一、三明在医改聚光灯下开启新篇章

三明是全国第一个在县级及以上公立医院全面推出按病种付费的地市。三明27号文针对609个病种区分居民医保和职工医保，按三级医院与二级医院分别设定基金定额支付标准。

基于“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按照统筹基金定额支付标准支付给定点医疗机构，超支部分由医院承担，结余部分作为定点医疗机构的医务性收入。患者报销比例保持不变。

通过临床路径，对医院用药起到了较大约束作用(治疗病种相同的情况下，医生偏向用价格低廉的品种以结余归己)。这也是三明在去年实施14个进口药品按全国最低价支付的基础上的又一次深化支付改革，可以预见，该市医改操盘手詹积富之前表示还是有一批药品未能降价的情况将得以扭转。

三明此项改革的推行，再一次引起了业界的关注，那么，全国的医保支付方式是否也会像三明这样发展?很多朋友如今只要一看到三明，就条件反射般地跳起来以质疑、否定甚至是谩骂的情绪对待。事实上，三明推行此项政策完全是在国家医改推行路线图中，看来还是要先回顾学习一下国家相关政策。

二、我国按病种付费推进的政策路径

按病种付费的本质是医疗保险基金对治疗特定疾病所需医疗服务与药品的打包定价，形式包括单病种付费(适用于诊疗技术成熟并发症少的常见病)与按疾病诊断相关组(DRGs)付费(按疾病诊断等将患者分入若干病种并确定对应支付标准)。

2011年，《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。有条件的地区可逐步探索按病种分组(DRGs)付费的办法。

2012年，国务院在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中提出结合疾病临床路径实施，强化医保对医疗服务的监控作用，采取总额预付、按人头、按病种付费等复合支付方式，引导医疗机构主动控制成本，同时加强监管，规范诊疗行为、提高服务质量。

2015年，国务院办公厅院在《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》中要求深化医保支付方式改革，提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率，推行以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式;随后又在《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》要求实行按病种付费的病种不少于100个，并鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。

2016年，国务院办公厅在《关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》中要求推广地方成功经验，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

三、我国按病种付费的实践

1. 单病种付费

早在2003年，北京就开始以阑尾炎为突破口进行单病种付费的改革。上海以及其他地市也相继进行单病种付费的探索与实践。

2. 按疾病诊断相关组(DRGs)付费

2011年7月，北京在6家医院(北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院)就108个疾病组(从650个病组中选取了医疗费用比较接近、病例数量相对集中的108个病组，占上述医院住院病人人数的10~25%，医保费用近50%)推出了按疾病诊断相关组(DRGs)付费试点。

支付标准的制定按上一年同一病组的社会平均医疗费用为依据(即按照本市2010年医保定点三级医院诊治同一病种分组医保患者实际发生的符合本市基本医疗保险报销范围的次均费用，确定该病种分组的定额支付标准)。医疗机构超支自担、结余留用。

北京DRGs推出成效卓著。6家试点医院均开始主动控制住院DRGs病人的医疗费用与住院天数。平均住院日从2009年的9.35天缩短到2012年的7天;且6家医院在推行DRGs的过程中均实现盈余。此外，各家医院都开始针对DRGS范围内的疾病组制定标准诊疗路径(医院与医院之间不同)。

北京DRGs推行过程中也出现了一系列问题，如医生倾向于将病人往相对严重的疾病组(报销定额高)归类，也出现了推拒病人的情况。

四、三明医改新篇章：百尺竿头，更进一步

三明按地市全面开展住院费用全部按病种付费工作建立两个基础上：1)三保合一;2)14种住院使用进口药品进行药品报销支付标准实践。

这是三明医改的深化与范围的扩大化，也意味着按病种付费的医保支付方式改革未来可能以统筹地区为单位，在明确药品报销支付标准与诊疗路径的前提下稳步推进。

(来源：云端医药信息/七彩小荔枝)

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