医保支付方式五花八门 理想出路在哪里

在医改进程中，医保付费方式改来改去，然而医保支付方式改革作为医改的核心环节，仍面临着诸多困难。从按项目，按病种、按人头到总额预付，到底哪一种才是理想方式?下面和3156医药网编辑一起来了解一下吧!

一.改革中的突出问题

人社部社会保障研究所所长金维刚认为，由于实际改革的复杂性，三医名联实不联等环境下，目前医保付费方式改革面临的主要突出问题如下：

首先，医疗服务体系改革滞后阻碍付费方式改革推进。一方面，公立医院缺乏成本意识，既没有动力也没有权力，应对医保付费方式改革;另一方面，社会办医仍然受到制约，民营医疗机构处于弱势，医疗资源难以优化配置。

其次，付费方式与药品和医疗服务价格形成机制脱节。不合理的价格机制扭曲了价格，尤其医疗服务价格较低与药品价格虚高并存，扭曲了医疗服务于药品之间的关系，导致“以药养医”、等现象难以遏制等。

此外，公立医院改革滞后产生了一系列弊端。公立医院在医疗服务市场处于提供方垄断地位，医疗服务供不应求;医疗费用高涨;公立医院对医保支付缺乏敏感性。另外，公立医院在药品市场处于购买方垄断地位。药品、耗材等回扣问题严重等。同时自身缺乏自主决策、自主发展的权利，无法优化资源配置。

二.可借鉴的地方经验

上海：通过三轮谈判确定总额分配

第一轮：由全体医院代表协商，确定三级医院和一二级医院预算总额划分比例。第二轮：三级医院代表协商预算分配到具体医院，一二级医院代表协商确定各区县的预算总额。第三轮：由区内一二级医院协商分配。

在年度中期根据医疗机构对预算执法情况的反馈，对部分医疗机构的预算总额适当进行调整，在预算总额确定后，由医疗机构自负盈亏，促使医疗机构主动控制医疗成本。

杭州：基于次均费用控制的总额控制

根据历史数据和合理增长率，确定每个医疗机构的总额。年终对总额执行情况进行评估，主要由两个指标：次均费用考核、“人次/人头”比例考核。

如果次均费用增长过快，导致总额超支，医保机构对超支部分不予支付;如果“人次/人头”比例过高，导致总额超支，则医疗机构可能分解住院，医保机构对超支部分不予支付;如果次均费用增长率和“人次/人头”比例均正常，则说明医疗机构的服务量增加，则医保承担超支部分。

淮安、中山：总额控制下的按病种付费

探索建立以点值法为特点的按病种付费方式：根据历史数据确定不同病种的相对分值，对部分重病例给予较高的分值;年初确定医保当年可支付的预算(总额);年底，把所有医疗机构的服务分值累计，然后，把医保总额除以总服务分值，得到每个服务分值的价格;把每个服务分值的价格乘以每个医疗机构的服务分值，得到每个医疗机构应支付的费用。

中山市卫生和计划生育局副局长伍中庆认为，这一付费方式的先进性与科学性显而易见，而且适合当前的医疗服务模式。其最大的优点是解决了医保基金不穿底问题，在一定程度上降低了医疗费用，同时确定了分值复合编码的协商机制。

然而，伍中庆也坦言，中山市实践中遇到一些难题。譬如大医院更倾向于接收轻症住院患者，因为能获得更高的利润;一些环节的起付金额和报销比例不能和相关机构挂钩，没有起到分诊效果;对疑难危重病和罕见病体现的价值并不大，医院会有意见。分值也会影响医院选择哪种疾病进行治疗，从而导致医疗安全问题。

需协调三医联动各环节

金维刚认为，要推进医保付费方式改革，完善全民医疗保障体系，必须实现真正的三医联动，同时协调各个相关利益机构。

在医保改革方面，必须继续推进支付制度改革，进一步推行预期付费制，改进和完善医保付费方式;通过医保预算调控社会医疗总需求，从而引导社会资源投入到医疗服务领域。

此外，增强大病和慢性病保障能力，完善保障方式，通过医保支付引导医疗资源的优化配置;整合城乡医保制度，提高制度公平性，增强基金抗风险能力;加强对医疗服务的监督，引导医疗机构同行竞争，提高医疗服务效率。

在医疗服务体系改革方面，则全面推进公立医院改革，落实医院独立法人地位，建立合理的医疗服务价格形成机制，变财政投入的“软预算”为“硬预算”，提高医疗机构对成本的敏感性;同时，放松医疗服务价格管制。

在药品流通体系改革方面，政府职能从直接采购转变为信息服务;制定医保支付体系;

政府在医院资源配置中通过医保要起到以下作用：从直接管制向引导竞争转变(放松准入管制、价格管制、鼓励竞争;从微观控制向宏观调控转变，推进医疗机构管办分开，使医疗机构成为独立市场主体;通过医保基金调控医疗总需求，从而调控医疗供给的总量;从价格控制向总量控制转变，放松医疗服务和药品价格管制，医保通过预期付费方式、医保药品支付标准等政策间接调控价格。

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