医保报销新政出炉 给予超规格特殊待遇背后是这样的风向标

西安此次对于通过谈判进入医保的品种或因谈判失败未纳入医保品种的落地政策，一定程度上具备风向标意义，鼓励特药使用以及处方外流的意图已经非常明显。

2020年4月14日，西安市未央区人民政府发布了西安市医疗保障局《关于进一步加强我市医疗保险特殊药品管理工作的通知》，就特殊药品（特药）的规范使用管理以及具体报销路径进行了说明。

其中，共计有98种药物被纳入特药管理，具体来说，包括麦格司他等72种国家谈判药品，以及利妥昔单抗等26种医保目录内常规药品。《通知》规定，参保患者在特药定点医疗机构住院期间使用特药，按照申请备案流程审批后在定点医疗机构购药的费用计入住院总费用，但不纳入定点总额预算额度和定额结算标准、按病种付费结算标准、按床日付费结算标准核算范围，不纳入药占比考核。

特药是中国特有名词，其实并没有一个明确的概念，一般是指治疗重特大疾病需要使用的一些费用较高、疗效确切且无其他治疗方案可替代的特殊治疗药品，有明确的适应症和临床诊疗规范。而此次西安市的文件则明确了医疗保险特药的管理范围，即：用于治疗重大疾病、临床必需、疗效确切、价格昂贵、治疗周期较长，用药人群和用药指征明确，适宜药店或门诊供应保障的药品目录内（含国家谈判药品）药品。

2019年底，国家医保局、国家卫健委联合印发《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》，要求各统筹地区医保经办机构保证新版目录及时落地。同时，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品配备、使用。

01 释放风向标意义

此次西安进一步加强医疗保险特殊药品管理，政策方向贴合《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》。从国家到地方出台专门政策，强调保证国家医保谈判药品、特殊药品在临床的落地使用，可以一窥国家医保谈判药品这一工作机制在集中采购的重要性。

有机会进入国家医保谈判药品的品种：因缺少市场竞争、上市时间短等原因价格昂贵；因技术含量较高、疗效确切，患者刚需较大；因无其他治疗方案替代，谈判失败可能性较大。对于通过谈判进入医保的品种或因谈判失败未纳入医保的品种，西安的落地政策给出风向标。

对于谈判进入医保的特药、常规进入医保的特药，给予超越医保目录内其他药品、超越基药的特殊待遇。医保用药报销政策优先照顾好医保谈判药、特药，就抓住了医药市场供给侧的观望者的牛鼻子，就巩固了谈判工具管用高效的印象，为更多好药、特药进医保有吸引力。

从医保用药报销的统筹总盘子切出一块，并给予适度倾斜，完全是出于临床刚需。特药往往针对特定疾病，直接对应的患者人群也可定义为某一角度的特殊人群。这些需要救治保障的患病群众住院率较高，对医保支出形成的压力较突出，这个问题一直存在，需要正视解决。

通过稳定临床特药使用上的保障，兼顾特药处方、购买上的灵活性，必然是一项惠民政策，也抓住了政策受益群众看病难、看病贵的牛鼻子。反观医保基金对这一块医疗服务价格、药品费用等的综合支出，预计报销费用即便有增长也很有限，且增长部分能体现医疗合理性。

国家和地方政策重视特药使用，根本道理是信任特殊药品价值，支持这些药品在现有价格上推广使用，或通过推广使用探索未来的降价空间。附加作用是将特药费用从临床治疗方案的医疗定价、医保控价中单拎出来，充分发挥特药使用的有效性、可及性，间接降低住院率。

与药占比、一致性评价、带量采购、医保药品谈判等新医改政策工具相伴，我们在改革期间太熟悉重点监控品种和一些中药注射剂受到的政策收紧干预，市场起效较为明显。如今，基药、特药随一系列政策被列为临床鼓励的重点保护品种，也倒逼这些药品价值被客观考验。

02 明确具体报销比例

此次《通知》对于特药的报销比例以及支付标准做了明确的限定。

《通知》明确：参加西安市城镇职工、城乡居民基本医疗保险的人员使用特药所发生的费用，须先由参保患者个人按5%的比例自付后，城镇职工再按70%比例，城乡居民再按60%比例进行报销。保障参保患者使用特药的待遇不降低。按特药管理规定，在享受相应基本医疗保险待遇后的个人负担部分，参保职工可再享受城镇职工大额补充医疗保险待遇，个人负担部分按20%予以补助；参保城乡居民纳入城乡居民大病保险支付范围，并按规定享受相应待遇。”

值得注意的是，此次《通知》规定特药费用不设起付标准，不单设最高支付限额，统一计入统筹基金年度最高支付限额。

基本医保接近于全民覆盖，对治疗过程中真实需要使用特药的参保人员，都可按政策范围和地方专门规定享受特药报销待遇。特药虽贵，但在医保基金的战略性购买作用下，特药品种只会越来越丰富、有药物经济学保障。这是医保改革与药品市场改革的高精尖结合。

在一些地方医保政策叠床架屋、过度保障被整治时，西安对特药使用专门强调基本医保的支付政策，说明三重保障制度内的用药待遇水平，顺应改革、光明磊落。这项政策保障并提高了一部分参保人的医保待遇，有理且有节，既用足国家政策鼓励，也尽力取得市场资源支持。

因为待遇清单制度，在医保的中央事权与地方事权之间要划界限。以人民健康利益为中心，对就医群众好的、硬的治疗用药需求，待遇保障水平不仅不会下降还将稳步提高，将出现国家鼓励、地方跟上的良性循环。这为继续深化医保改革在内的新医改，提供坚实社会支持。

03 特药“三定”管理机制如何理解

此外，西安还将建立特药“三定”管理机制（特药定点医疗机构、特药定点零售药店、特药责任医师）和“双通道”供药模式（医疗机构和零售药店供药）。结合异地就医开展情况，在定点医疗机构中优先选择已签订门诊特殊病种服务协议的作为特药定点医疗机构并纳入协议管理，确保每个区县至少有1家特药定点医疗机构。确定特药定点零售药店并纳入协议管理。“双通道”供药模式中，天津市曾宣布对国家谈判药品实行“定医院、定医师、定病种”专项管理。”

在《深化医疗保障制度改革的意见》中，“建立”“健全”“完善”等词汇被多次提及。西安特药使用的“三定”、“双通道”以及青岛曾颁布的“定医院、定医师、定病种”都属于结合新医改政策效果目标实现而做的建章立制工作。使特药管理机制与旧环境旧常态不同。

主要区别在于：一是通过“三定”使责任清楚落实到具体医疗机构和医师，使特药管理有据可依、有章可循；二是通过“三定”和“双通道”的共同作用，使特药定点机构数量保持合理，既不因泛滥而少监督，也不因短缺而形成垄断；三是通过处方外流获得流动资金支持。

特药定点零售药店必然具备资金、技术、管理、资质等方面的优势，才有资格参与特药管理机制。一旦成为特药定点零售药店，也就必须切实承担起具体责任，包括协助防范欺诈骗保的责任。现已纳入管理的98种特药，以及将来增加纳入的品种，是处方外流的趋势和机会。

对于医保经办机构来说，特药报销管理和特药处方外流是一项业务考验，需要增加患者备案和报销的便利。下一步工作预测，一是在特药管理机制运行中，不断统计并发现应纳入特药管理机制的适用品种；二是可能有更多的品种被纳入医保报销政策支持下的特药管理机制。

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