医改路径创新 以药改推动医改

　　“以药改推动医改”，是这次医改在路径上的一个创新。2009年，新医改方案提出了“建设基本医疗卫生制度”，但是，面对医改这样一个庞大的工程，“老虎吃天，从何下手”？从中国改革的经验来看，选择正确的切入点，是改革成功的重要经验。农村改革，远远不止家庭联产承包这一项措施，但是确实是小岗村18个农民分地的行为，带动了其他改革。

　　80年代国有企业改革时，长期面临“市场”和“股份”的争论，一方认为先搞市场化，另一方认为先改治理结构，两方目标一致，但路径迥异，这说明，确立正确的目标是重要的，寻找实现目标的路径是同样重要的。而历史多次证明，正确的改革路径，只能从实践中来，不能从书本上来。

   
　　在医改中，这个切入点也是在基层实践中找到的，那就是实行药品零差率销售，取消以药补医机制。不要小看这样一个机制，基本药物虽然只有三百多种，基层医疗机构的业务量（金额）不到全国的20%，但是就是这样一个“小制度”，带动了基层医疗卫生运行机制的全盘变革。这是怎么实现的呢？

   
　　改革初期，主要是把基本药物制度看作一个药品供应保障制度，直接解决缺医少药问题，这是同世界大多数国家一样的。然而，从2009到2010年，一些地方的实践表明，如果不触及医药行业流通秩序和医疗机构运行机制，基本药物制度就落实不下去，这样反过来，为了落实基本药物制度，必须进行医药行业流通秩序和医疗机构运行机制的改革，从而，使得基本药物制度具备了四两拨千斤的身份。

   
　　首先，过去实行的药品集中招标，并没有很强的约束力，各省招标的药品目录，并没有严格限制品规和采购数量，一种品规可以同时有许多厂商中标，价格下压的空间也很大，实际上的选择权还在医疗卫生机构手中，从而使得药品回扣仍普遍存在，更重要的是，医生的用药行为同药品费用的关系并没有切断。在这种情况下，即使实行零差率销售，无非是截掉了流通环节的一个尾巴，中间的水分并没有挤出来。

　　其次，一旦实施基本药物零差率销售，基层医疗机构失去了最主要的收入来源，就必然有动力进行新的改革。零差率切断了基层医疗卫生机构以药养医的利益链条，这推动了各级政府对基层医疗卫生机构的投入大量增加，为新机制建设创造了财力支持；随着政府财力投入的增加，基层医疗卫生机构的目标从过去的追逐药品收入，转变为追逐政府赋予的维护公众健康的职责，也正是由于扭转了“以药补医”这个旧的激励，才能有条件建立以提供公共卫生服务和公益性为导向的新机制。

   
　　一言蔽之，就是说，通过基本药物制度“倒逼”医疗机构和医药行业的改革，这是我国在实践中形成的改革路径，也是我国实施基本药物制度不同于其他国家的地方。当然，赋予基本药物制度“小马拉大车”的职能，一定程度上增加了实施基本药物制度的难度。比如，为了确保“以药补医”的利益链彻底切断，国家严格规定各地不得任意增加基本药物种类，这确实对一些患者带来了不方便。

　　但是改革要看主流。诚然，有许多种办法来推动改革，但是多少年来，我们已经在医疗机构试了多少种办法，不是始终没有扭转以药养医的机制吗？那么，为什么基本药物制度是当前最能够抓住的切入点呢？因为以药养医是当前医生激励机制扭曲的最大表现，特别是最近两三年来，医保的覆盖进一步刺激了药品费用的增加，只要不实行零差率销售，只要还留着一个药品加成的口子，医院就有各种办法推高药品成本，这也是多年来许多改革都起不到作用的原因。

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