全民医保面临艰难的制度选择

　　《小康》：全民医保的选择会遇到哪些困难吗？顾昕：全民医保面临艰难的制度选择，那就是公费医疗还是社会保险。　　无论是卫生政策理论还是人类历史上的实践经验都证明，如果坚持自愿性原则，那么想实现全民医保简直是难于上青天。美国是世界经济最发达的国家，也是发达经济体中唯一没实现全民医保国家，其原因正在于美国坚持以自愿性商业保险为其医保的主干。在自愿性基础上兴办医疗保险，哪怕国家给予保费补贴，总是会有一些人愿意赌一把，不愿意参保。　　这意味着，无论是公立还是私营，医疗保障不能依赖于自愿性医疗保险。国家运用其合法的强制性，简言之，政府主导乃是建立全民医保的一个必要条件。因此，政府要推动全民医保，在基本的制度架构上，只有两种选择：一是公费医疗模式，即政府直接从国家税收中为民众的医疗服务买单；二是实行强制性医疗保险，也就是社会医疗保险，让民众个人、工作单位和政府都出一点钱，共同分担医疗费用。在世界上，凡是实现全民医保的国家，要么实行公费医疗制，要么实行社会保险制。　　《小康》：究竟公费医疗制好，还是社会保险制好呢？　　顾昕：公费医疗体制对于中国人来说并不陌生，也令很多人向往。众所周知，在中国实行的公费医疗，只覆盖了少数人。如果这一制度覆盖全体国民，其好处，尤其是公平性，自不待言；但是，这一模式主要的问题是医疗筹资主要来自政府税收，对财政的压力较大，最终会转嫁到消费者或者企业身上。　　中国能不能走全民公费医疗之路，不是信念的问题，而是财政能力的问题。建立全民公费医疗体制究竟需要多大规模的预算呢？在2005年，医疗开支总额至少达到6253.8亿。值得注意的是，这一匡算的结果实际上是低估值，因为商业医疗保险的支出没有包含在内。　　一个有效的公费医疗体系必须覆盖80%的医疗费用。因此在2005年医疗服务需求和医疗服务水平上，为了建立全民公费医疗体制，财政必须至少支出5003亿元(6253.8x80%)。2005年，各级财政的开支是33930亿元，这就是说，要想实现全民公费医疗，其开支大约是财政总支出的七分之一。事实上，卫生财政支出中还有相当一部分用于公共卫生、农村卫生、医学科技的研究与发展等等，并非全部用于看病。如果政府财政总开支的1/7都用于治病看病，那么整个公共卫生服务将会瘫痪。由此可见，在现在财政体制以及现有财力的约束下，全民公费医疗方案是完全不可行的。　《小康》：也就是说我们只有另外一种选择：国家继续扮演保险者的角色，在现行制度架构中通过制度调整实现全民医保。　　顾昕：可以这样理解。在2007年以前，我国有两大公立医疗保险，构成城乡医疗保障体系的主干，在城镇是职工基本医疗保险，在农村是新型合作医疗。而自2007年，城镇居民医疗保险的试点已经在全国范围内铺开。自此，三大公立医疗保险构成了我国城乡医疗保障体系的主干。　　目前，三大公立医疗保险所面临的主要问题是覆盖面还不广。通过渐行改革，其覆盖面有望扩大，并在10年内最终实现全民医保。　　拓宽现行公立医疗保险的覆盖面　　《小康》：怎样才能达到这一目标呢？　　顾昕：为实现这个10年目标，对三大公立医疗保险各自的改革有具体如下要求：　　(一)城镇职工医保扩大覆盖面的根本是政府加强参保的强制性力度，其重心在于将民营企业(尤其是外资企业)和事业单位[1][2] 下一页

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