2017年医保的放与收，2018年还会延续吗？

2018年农历新年的脚步越来越近了，在这辞旧迎新的时刻，各行各业人士都在做新年的展望与2017年的总结，医药圈当然也不能落后，今天小编主要针对2017这一年当中，各地颁布医保政策与发生事件做些总结与盘点。

回顾2017，在医药卫生体制改革的大背景下，医保改革仍是今年的主流，不论是为实现“公平”而进行的整合城乡居民基本医保制度，还是跨省异地就医政策的进一步完善，亦或是医保定点医药机构和医保保险范围的扩容，医保支付方式的更便捷，医保监管的更全面更科学，等等，全国各地的医保政策从各个方面逐步进行创新与完善，为更多的居民提供实惠与便利。

01

城乡居民医保整合过渡期结束

2016年1月国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

《意见》要求从提高统筹层次、完善信息系统、完善支付方式、加强医疗服务监管等几方面提升服务效能。并明确工作进度和责任分工，要求各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图；各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。力争2018年启动实施统一的城乡居民医保制度。

经过一年多时间的整合过渡，近日，包括甘肃、北京、江苏、浙江等多个省市发布公告称，自2018年1月1日起，统一实行城乡居民基本医疗保险制度。

甘肃医改办称，经过一年多时间的整合过渡，城乡居民基本医保制度建立并有序运行。江苏人社局明确各设区市要加快统一城乡居民基本医疗保险筹资标准，目前实行"一制两档"缴费的地区要用2-3 年的时间逐步过渡到同一筹资标准。北京截至2018年1月1日零时，在面向城乡居民参保住院患者和急诊患者不间断服务的情况下，800多家新增原新农合定点医疗机构和2000多家原城镇居民定点医疗机构按时完成信息系统升级及切换，系统运行平稳，就诊秩序有序。

02

跨省异地就医政策逐步完善

“跑腿”“垫支”问题，一度成为跨省异地就医参保人员的一块心病，在异地看病可以直接报销曾经是不少参保人的诉求。继2016年年底基本实现医保的全国联网，同时启动跨省异地安置退休人员住院费用的直接结算工作后，2017年全国各地跨省异地就医政策进一步完善，大多省市实现了将异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员纳入跨省异地就医直接结算范畴。

除此之外，近日，人社部发布消息，截至2017年12月31日，在全国所有省级平台、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统对接的基础上，全国跨省定点医疗机构已8499家，90%以上的三级定点医疗机构已联接入网，超过80%的区县至少有一家定点医疗机构可以提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务。

目前，全国跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构范围继续扩大。据了解，北京市已有683家定点医疗机构开通了这项服务；广州市已有149家定点医疗机构正式连入省平台，且广州的三甲医院已全部纳入其中，广州的二甲医院也将在今年内逐步纳入联网。此外，广州已选定7491家省外异地定点医疗机构，可为广州市参保人提供跨省异地就医联网服务。

截至2017年11月底，宁夏与全国31个省（市、自治区）的7688家跨省就医定点医疗机构联网，直接结算2020例，其中异地安置528例，转诊转院633例。沈阳跨省定点医疗机构已经上线45家，其中三级医疗机构36家。黑龙江、宁夏、福建、江西、天津、安徽、湖南、贵州、内蒙古等多个省市区在沈阳市定点医疗机构持卡实测成功，超20个省市区参保人员可在沈阳市定点医疗机构直接结算出院。

03

取消资格审批，医保定点大扩容

按照国务院取消医疗保险定点医药机构行政审批的要求和国家人社部关于完善医保定点医药机构协议管理的指导意见，2016年全国各省市开始发布社会医疗保险定点医药机构协议管理办法。新的协议管理文件规定，无论是否“官办”，只要达到相应“门槛”，均可自愿申请，同时为医药机构取得定点业务资格设置了更加便捷的流程，业内人士分析，取消医保定点药店审批，将给行业带来巨大变革，“宽进”的政策让各地医保零售药店产生“爆发式”增长。

以南京和北京为例，一份来自南京市社保中心医保部的数据显示，2001年—2015年累计15年，全市共行政审批定点零售药店648家。而去年8月后，医保部门共公布两批协议定点零售药店，合计达694家，超过过去15年行政审批进入的总和；此前北京具有医保定点资格的药店仅有88家，众所周知，北京市医保定点药店的申报一直较为严格，不但人口分布、群众购药需求等因素，还要求定点零售药店之间原则上要求有350米以上的可行进距离等等。政策出台后，北京2017年新增首批医保定点零售药店就达173家，更有媒体预言未来将增至一两千家。不禁让人感叹，医保定点大扩容时代已经到来！

临近年底，还有更让人高兴地事发生，福州市将协议管理进一步变为备案管理，进一步降低准入门槛，简化办事流程。12月29日，福州市医疗保障管理局发布《福州市医药机构医保定点备案管理办法（试行）》（以下简称《办法》），2018年1月起，福州市医药机构医保定点实行备案管理，市、县两级同步开展。凡符合备案管理的对象且申请签约前一年内未受到行政处罚的，均可以向医保经办机构备案后签订医保服务协议。据了解，该举措为全国首创。

对比过去的“协议管理”办法，“备案管理”整体上放宽了医药机构定点的准入门槛，为医药机构取得定点业务资格设置了更加便捷的流程。此举简化了事前评估，同时也意味着将加大事后监管力度。医保定点申请从过去的1年1次行政审批，过渡为1季度1次的协议评估，再到如今的逢单月备案1次。

04

基本医疗保险用药范围扩大

今年对于广大参保患病人群来说，基本医疗保险用药范围扩大是最大的实惠了。

一方面，2017年人社部印发了《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（以下简称《通知》），将36种谈判药品纳入了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（以下简称药品目录）乙类范围，并同步确定了这些药品的医保支付标准。

据了解，本次纳入药品目录的36个药品中包括31个西药和5个中成药。西药中有15个是肿瘤治疗药，覆盖了肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤、骨髓瘤等癌种，曲妥珠单抗、利妥昔单抗、硼替佐米、来那度胺等多个参保人员需求迫切的肿瘤靶向药；中成药中有3个是肿瘤药，另外2个是心脑血管用药。

《药品目录》发布后，各统筹地区先后发布公告，36种谈判药品纳入医保支付，同时各统筹地区根据当地医疗保险基金和个人承受能力、临床必须和药物经济学等情况，原则上可在0%~30%的范围内确定本地区乙类药品首付比例。

另一方面，各统筹地区在遵循城乡居民医保制度情况下，统一城乡居民医保药品目录。基本医疗保险药品目录调整后，全部执行统一的药品目录，扩大了城乡居民包括新农合人员的用药范围。尤其是对新农合人员，用药的可选范围更广了。比如，湖北襄阳是原有新农合使用的目录内药品不足800种，而现在增加至2927种。

05

监管出新规，强化事前事中事后监管

国家对于医保定点药店取消资格审批、实行“宽进”政策，并不意味着“零门槛”，而是意味着日常经营的“严管”，2017年各地对医保药店的监管手段多样，同时强化了事前事中事后的监管。

发挥诚信档案的激励约束作用。未来诚信档案记录将会在监管医保定点药店方面起到很大作用，不论是在申请前还是申请后。2017年成都市医保局印发了《成都市医疗保险定点医药机构评估实施细则》（以下简称《实施细则》），明确各区（市）县医保经办机构建立本区域内因违法、违规、违约被解除医保服务协议的医药机构诚信档案，同时报送市医保局备案，以备在开展新增评估工作之前查阅其诚信记录。也就是说，如果药店存在诚信问题，那么在一段时期内，其再次申请成功的几率就会受到影响。

无独有偶，广东省人社厅10月发布公开征求《关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管的意见（征求意见稿）》的意见（下简称《意见》）。《意见》明确，建立参保单位及个人黑名单、推广人脸识别等技术、在线实时监控社会保障卡在医药机构的使用及其基金交易情况等。同时将考核结果与诚信档案、年度保证金返还、年终费用清算、次年总额分配、分级管理和协议续签等内容挂钩。

值得一提的是，《意见》提出实行医药机构、医保医师、参保单位及个人黑名单制，以此发挥诚信档案激励约束作用。被列入黑名单的医药机构，解除服务协议，原则上1年内不得重新签订服务协议；被列入黑名单的医保医师，立即停止医保处方权，原则上3年内不得签署医保处方。

“新技术”运用于监管以杜绝违规。以福州和昆明为例，福州通过进一步完善医保医疗费用智能审核平台建设，建立事前提醒机制，实现事前提醒、事中监控和事后审核的全流程监管，提高医疗稽核精准度，同时建立定点医药机构视频监控系统，进一步提升对定点零售药店医疗服务行为的监控力度，有效预防滞留医保卡、销售日用品、套现等违规行为的发生，实现全时段、预防性的监管形态。

昆明市医疗保险管理局开发了医保扫码付功能。该功能不但可以实现药品信息迅速直接录入，同时能对医保支付范围外的商品进行自动识别。由于整个的销售环节中均无人为参与，也从根源上确保了药店销售系统与医保支付系统的药品明细一致、单据号一致、账务一致。

06

互联网+人社，医保移动支付更便捷

“挂号排队时间长”一直为广大病患所诟病，而在“互联网+”的时代，自人社部制定的《“互联网+人社”2020行动计划》发布以来，通过“互联网+”方式提升基础支付结算能力，拓展社保卡的线上支付结算方式，已成为医保创新的新趋势。而深圳在“互联网+医保支付”领域则先行先试，对医保移动支付流程进行优化升级，大大方便参保人，目前全市使用医保移动支付绑定社会保障卡人数超过210万，他们在32家医院看病都不用带钱包，用手机就能一键支付医保+自费的所有金额。

据了解，深圳医保移动支付以发行金融社保卡为契机，以“深圳人社”实名认证体系为基础，依托第三方支付机构的实名认证体系，建立统一的绑卡、快捷支付结算平台。截至目前，医保移动支付已与支付宝、微信、平安集团、建设银行、银联云闪付共5家支付平台建立合作关系，累计基金交易金额超过8400万元。

与此同时，全国首批在电商平台上实现医保在线支付的用户出现。泰州医药高新技术产业开发区与京东签署战略合作协议，双方将通过建设现代化医药流通体系、智慧医院和现代化医药电商等重点合作内容，推动“互联网+”医疗改革。市民在家即可通过互联网享受在线预约挂号、在线简易门诊、在线缴费、处方流转、药品购买和配送等全流程就医服务。

通过“互联网+医疗”、“互联网+医保”技术的融合发展，医保移动支付应用上线运行的普及，将大大节约患者的就医时间，为群众带来了更为便捷、高效的医疗体验。

07

各地对医保药店经营非药品态度不一

关于医保药店是否可以兼营非药品，全国各地的政策不一，业内对此也评论不一。最近，湖南省人社厅高调回复了人大代表的《关于依法保障医保协议药店按照工商部门注册登记的经营范围开展经营的建议》：医保协议药店不能经营非药品缺少法律依据，也超出了医保部门的职责范围！这一做法在药店圈引起了阵阵叫好。

在此之前，医药行业不乏明令禁止医保定点药店经营非药品的政策。比如，2017年3月，安福县医保局在与医药机构签订的协议中，明确药店内不得摆放和兼营日用品、食品、化妆品等非药品类商品，不开展任何有关基本医疗保险药品消费促销活动。自2017年起，将不再与兼营日用百货的定点零售药店签订服务协议。除此之外，12月4日，福建省医疗保障基金管理中心发布的一则《通知》）要求，从2018年1月1日起，福建省本级和福州市医保定点零售药店禁止在经营场所内陈列和销售日用百货、食品等非医药相关商品，存量部分须于2017年12月31日前全部清理下架。”

对于各地不同的管理行为，医药零售业内人士给予了各自的评价，也可谓一针见血：

“地方政府‘一刀切’地叫停医保药店非药品经营，或者在医保准入方面设置障碍以放弃非药品经营作为准入条件之一，是行政手段干预药店经营自主权，违反了‘法无禁止性规定即可’的法理原则，缺乏审批依据。而不让陈列非药品来防止违规刷卡属于‘懒政’。”

“在确保医保个人账户基金安全合理使用的同时，还应依法切实维护协议零售药店按照工商部门注册的经营范围开展经营。”

“无非是想控费”

“医保部门不应该干预换这个人激进的使用，应该控制的是统筹基金的使用。此外，医保部门也不应干预药店的经营。”

08

医保惠民新政频出

除了以上政策，2017年，一些省市也根据因地制宜的出台了惠民新政，不断提升着老百姓的幸福指数，全民健康水平稳步攀升。

比如，乌鲁木齐共出台13条新政，其中乌鲁木齐市城镇职工免费健康体检工作正式启动。凡是参加乌鲁木齐市城镇职工基本医保并且连续2年以上没有住院的参保人员都可以享受到这一免费体检大礼包，从全市33家二级以上医疗机构中任选一家进行预约体检。截止2017年11月底，乌鲁木齐市已有5.3万人享受到了这一惠民医保新政。

再比如，南通医保统筹基金上调。一是提高门诊统筹待遇标准，将职工医保普通门诊统筹费用限额从3000元提高至3500元。二是将重度血友病的年度限额，从3万元提高到6万元。三是提高职工大病保险筹资标准，从每人每年156元提高到180元，参保职工个人不缴费，全部由医保统筹基金承担。四是提高自费补充保险筹资标准，从每人每年120元增加到140元。

漳州逐步推广盲人医疗按摩医保定点刷卡结算。盲人医疗按摩是中医推拿的一个重要补充部分，实现医保定点刷卡结算，既可以方便群众就诊，缓解各大医院推拿门诊的压力，也有利于促进盲人就业。目前，漳州市完成了多家“福乐盲人按摩中心”示范店的建设，“盲人按摩医保定点刷卡结算”工作正逐步推开。

（来源：中国药店）

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