医保将告别按项目付费，目录作用或弱化

“10年不到，中国总卫生费用翻番，达到4万多亿元，根本原因是医疗动力机制发生了变化。医保成了中国卫生事业发展的基本动力，构建了中国最大的健康工程。”近日，人力资源和社会保障部医疗保险司司长陈金甫在十五届《财经》年会上如此说，“相较于进入更高发展水平的人民对美好生活向往的需求，医疗行业总量发展依然不足，资源极度不平衡，存在结构优化的问题。目前医疗消费中，有30%是过度医疗造成的浪费，医疗发展质量堪忧。”

据记者了解，人口老龄化、疾病慢性化、卫生技术发展高档化所带来的医疗费用的不断增长给医保基金带来越来越大的压力。事实上，很多医疗机构在药品的使用上浪费严重。相关统计显示，每年由于不合理用药、劣药等因素，药品浪费金额高达1万亿元。

2017年6月，国务院办公厅发布《关于进一步完善基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确2017年实现以病种付费为主的复合式付费方式，到2020年按项目付费明显减少。同时，这也是国务院办公厅首次就医疗支付方式改革单独发文，支付制度改革的重要性被提到了重要的高度。

国家卫计委发展研究中心医疗保障制度研究室主任顾雪非在2017年中国医药健康高峰论坛上指出，“我国的医保制度与欧美发达国家不同，我们的自付比例依然不低。我国的医保制度依然是广覆盖、低水平。在医保基金有限的情况下，医保政策跟价格改革政策结合起来，是我们目前需要面对的药品支付标准问题。”

医保支付将告别按项目付费

谈到我国医保支付改革的方向，顾雪非指出，“在按项目付费的模式下，医生和患者的利益是一致的，双方都不是为了控制费用，这样的机制是不可持续的。从后付制变成预付制，改革的目标是预先告诉医疗机构的支付标准。支付制度改革的目标，是通过付费标准的调整，通过激励机制改成医生的行为。按项目付费是鼓励提供服务，医生提供服务越多，受益越多，某种程度上刺激了医生的积极性，使得我国医疗服务从供给不足，变成供给过剩；如果我们过度进行医保控费，就会影响医生的积极性。”

自从按病种付费改革开始在中国试点以来，一直存在争议，据记者了解，以病例为基础的付费，在我国台湾地区被称为按照病例计酬，基于统计学，医疗机构内，有些病例是亏的，有些病例是赚的，节约资金可以给医疗机构留用。

顾雪非举例称，“按病种付费激励医疗机构控制成本，病种付费标准是1万元，医院的成本是90000元，医院可以获得1000元的利润，但如果是按项目付费，医院赚取1000元，可能消耗的资源将达到1.4万元。”

提到支付改革的重要性，陈金甫强调了激励机制的重要性，他坦言，“很多医院以药补医取消了，取消了15%的药品加成，但是对于医院和医生，带来的改变并不是那么简单。所以，政策上提出了对药占比的控制，但药房取药的患者没有了，输液室却坐了很多人。实际上，中国当下医疗里有一个很大的体制问题，那就是没有解决医疗机构和医生的利益机制。”

弱化医保目录提倡价值医疗

“2017年，新版医保目录出台，业内已经欢呼雀跃，实际上，在医保支付改革的基础上，目录的意义越来越小。”顾雪非谈到医保支付改革的目的时指出。

顾雪非进一步指出，“按照全病种覆盖之后，在DRG付费的情况下，对于住院治疗的，无论目录内药物还是目录外药物，对于医院来说，都是成本。医生可以用目录外药物，只要成本效益好就行。采取DRG付费方式，激励机制与按病种付费一样，考虑到疾病的严重程度、资源的消耗程度，更加科学合理。在DRG的管理上，我们可以人为地提高DRG对儿科医生的绩效。DRG的权重是可以人为调整的，人为地提高DRG的付费，通过DRG来改变医生的行为。”

近些年来，在医保支付改革上，价值医疗的概念日益引起关注。全球医疗费用支出快速增长不可持续，价值导向的医疗时代正在来临。与传统的医疗系统相比，价值导向型医疗有潜力在大幅改善医疗效果的同时显著降低成本，是全球医疗系统转型的大势所趋。

波士顿咨询提出，价值导向型医疗的基础在于三项根本原则：系统性衡量对患者重要的医疗效果以及为了在医疗全程确保疗效而产生的必要成本；持续追踪不同细分患者群体的医疗效果和成本；量身定制干预措施，提升对细分患者群体的价值。

中国医保支付改革的前景，也将是价值医疗。顾雪非表示，“中国的医保支付改革已经进入第三阶段。第一阶段是按项目付费，第二阶段是按病种付费、DRG付费；第三阶段是按绩效付费，关注临床的过程，界定健康价值的绩效；捆绑付费，打包比单病种规模还大，不仅仅是手术期间，还包括康复期。让医生考虑长期的预后，促使医院和康复机构合作；最后是按人群付费，根据人群不同，调整不同的考核指标。在健康中国的背景下，我们的理念正在贴近第三阶段。”

陈金甫也认为，以医疗价值作为引导很重要，他介绍，“我个人的观点是，高度实现以价值和创新为导向的医保。在机制上一定要引入社会创新。在社会治理中，不是强调政策为主导、法律为主导，或者行政为主导，一定是作为平等的交易双方进行规则的制定、利益的博弈和价值取向的认同。这样才能形成一致性的方向，更多地引入谈判和团购。而这种谈判和团购，一方面体现了医保趋势性的改善和整体性的优化。另一方面是引领价值的导向。”

（来源：医药经济报）

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