二次议价的前世、今生与来世（上）

 国务院办公厅2015年2月28日下发的药品集中采购实施指导意见（以下简称7号文），是继2010年国家卫生部规财司下发药品集采工作规范（简称64号文）以来国家层面的药品招标指导性文件。对比两个文件，除了位阶不一样以外（前者是国务院，后者是卫生部），有一个显著的变化，那就是关于二次议价的态度。

在64号文中，明令禁止进行二次议价，省级中标价就是最终的医院采购价。但在7号文中，尽管没有关于二次议价的字眼，但在医改试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。试点城市成交价格不得高于省级中标价格。试点城市成交价格明显低于省级中标价格的，省级中标价格应按试点城市成交价格进行调整。

这被业界解读为是在试点城市放开二次议价的信号，并且随着医改试点城市从现在的34个即将拓展到100个，粗略计算，全国1/4的城市将实施二次议价，这个势头不容小觑。

尽管国家卫计委负责人在接受媒体采访时表示对于允许二次议价是业界的误读，理由是一个省只允许一个中标价存在。但事实上，一个中标价的结果，有可能是两个采购单元进行两次采购议价，经过价格调整，就低不就高最终产生的结果。也就是说，价格是一个，但过程议价过程存在2次，这不是二次议价又是什么？

其实，二次议价并非现在才撕开口子，至少早在2005年的“闵行模式”中，就有了二次议价的踪影，并在各地或明或暗的方式下长期存在。

以下是根据历史资料整理的历次具有代表性的二次议价，以供你进行参考。

【闵行模式】：以引进第三方结算现代物流的名义

针对医药商业回扣等灰色链条，上海市闵行区政府于2005年开创的一种医药采购模式。上海市闵行区对中标药品实行联合遴选，由政府部门集中采购，同一品规只选择一家生产商和一家配送商。

2005年，闵行在古美社区卫生服务中心试行药品供应链一体化协议，将医院药房的信息管理系统与流通企业整合——这被业内称为闵行“药房革命”的原点。

借助信息化系统，闵行再造了药品供应流程：

首先，在贯彻全市药品集中招标采购政策基础上做“二次遴选”，实行“一药一品一规一配送”，对供应商承诺单一来源，杜绝二次促销。

其次，将医院药品流通中药品所有权和管理权让渡给药品物流供应商，药房实行存货托管，从经济上实现“医药分离”。

第三，对医疗机构实行“收支分离”，医院药品收入全额上缴财政专户，统一结算货款.打出三记“重拳”，意味着医疗机构通过药品销售获利的利益链被斩断。

闵行区卫生局对所属单位建起全新的考核体系，医院收入（包括医生收入）与药品销售量脱钩，而与医疗质量、效率挂钩。闵行区开始实施卫生经费统筹，将原区镇两级卫生事业经费全部统筹到区财政专户，根据各医疗卫生单位绩效考核结果进行下拨，政府补偿与绩效考核直接挂钩.

值得一提的是，闵行模式通过引进第三方结算等现代物流模式，变革过去的医疗机构采购制度，使得长期以来饱受诟病的医院回款问题有了显著改善。闵行区通过第三方结算的流程改造，与供应商链接物流体系，不仅使医院10天回款成为一大特色，更挖掘出物流的“第三利润源”，成为医疗机构资金补偿的重要渠道。

资料显示，2008年，闵行区公立医疗机构的药品采购成本从改革前的8.2%降到4%，仅相当于全国平均药品采购成本的35%。

但是，“闵行模式”独家配送的特殊招标采购模式仍然引发业内颇多微词。有观点认为，该模式以高度“集中”之手替代“市场”竞争有些矫枉过正，既背离了市场经济规律，也不具备在经济发展水平不一的全国各地推广的可能。

【芜湖模式】：“以药养医生”变为“以药养医院”

自2008年1月1日起，芜湖市8家公立医院药剂科106名工作人员的人事和工资关系都调到了药管中心；医院则成立“药品调配中心”，管理门诊药房、病区药房和药库，药品收入全部纳入“收支两条线”管理。

芜湖市药管中心将药品直接配送8家医院，加成率统一定为10%，比国家规定的15%少了5个百分点。药品收入由医院代收后按月全额划到药管中心，由药管中心负责与药品供应商结算药款，同时预返还医院药品加成部分的80%。年终由市卫生、财政部门按照“合理用药考核方案”的考核结果，对8家医院进行奖惩性的不同比例拨付，以调动医院加强管理，规范、合理用药，提高医疗服务水平的积极性。

据报道，2009年11月28日上午，时任国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强来到芜湖市第二人民医院药品调配中心，对芜湖在全国率先探索医药分开的新模式给予充分肯定。他说：“医改就是要让更多的老百姓得到实惠。”

据芜湖市财政局有关负责人介绍，2008年8月，该市启动了2009年度8家公立医院所需基本药品集中公开招标采购工作。最终，两家配送企业和2055种药品中标，与基本限价相比，药品中标价综合降幅达31.4%。

但在2011年1月起，芜湖在全市所有医疗机构推行药品零加成销售，把县级公立医院用药纳入统一配送管理芜湖市属8家公立医院的药剂科由“药管中心”重新划归原各医院管理。

芜湖市二级以上医疗机构药品零加成销售后，5000万元以上的药品收入缺口，主要仍将借鉴上海“闵行模式”经验，通过药品供应链改革产生的增值服务费的方式予以补偿，财政承诺兜底。

芜湖的改革无非是变“以药养医生”为“以药养医院”，其补偿仍然来源于药品生产和流通环节的贡献。这和上海“闵行模式”所受的诟病如出一辙，并且芜湖医改的政府参与程度，和招标过程中对竞争的限制，都有过之无不及。

【常熟模式】：粗暴的权力

常熟是江苏地区的县级市，常熟二院是试点中的县级医院。江苏地区的二次议价从常熟拉开帷幕。

2012年10月初，常熟市卫生局做出了针对在销售额排名前300位的药品进行议价的决定。关于议价环节，医药企业人士透露，几乎是一场宣讲会，议价组成员宣布品种和降价幅度，如抗生素品种降价幅度在15%到20%，专科品种下降10%。

而这次议价，从卫生局层面代表了全常熟市公立医院的采购态度，不让利的药品，都将被清出常熟市场。这场谈判以微小的“妥协”结束，最终的降价幅度普遍为14%左右，少数外企品种和国内品种降幅在3%-5%之间。为了保证谈判的有效性，企业被要求进行了当场签字确认。

常熟的此次二次议价执行时间为2012年11月1日。二次议价在原价格基础上下降了14%，这部分资金，由医药配送公司累计中转到当地二次谈价后确定的基金账户。据江苏地区的医院人士透露，这笔钱通过基金账户的中转，最终会返回到医院。

常熟模式的本质是“政府找钱、卫生局出面、医药配送公司打款、制药企业掏钱”的支付路径。

【苏州返点事件】：慈善基金会收取返点

这场被定性为由苏州市卫生局牵头，各地卫生局成为药企与医院之间的谈判纽带的“返点”事件，从2012年7月份起，苏州市吴江区多家公立医院就陆续通知药商通过吴江慈善基金会向医院缴纳药品“返点”。截至2013年1月，仅吴江慈善基金会收取的“返点”就已经高达1000多万元。

但行业人士认为，其实苏州“返点”并非真正的二次议价，其反倒是苏州市卫生局玩的“公立医院改革补偿转嫁”游戏，甚至还可能是业内人士所猜测的“以药养医”机制的“变种”。

与此同时,

【江苏严查医药购销领域“二次议价”】

江苏省物价局2013年1月15日下发了《关于进一步规范和加强医疗卫生机构药品加价率管理的通知》。要求该省医疗机构严格执行药品价格政策，不得与药品生产、流通企业进行“二次议价”或变相“二次议价”，牟取不正当利益。

根据规定，江苏各级非营利性医疗机构应严格执行以实际购进价为基础，顺加不超过国家和省规定的药品加价率作价。医疗卫生机构的实际购进价如低于江苏药品集中采购价格，应以实际购进价为作价基础按规定加价率相应降低零售价格。

【高州模式】医院获得经营采购权

所谓“高州模式”是指：当年高州市政府和高州医院达成默契，政府不向医院提供财政补贴，也不干预医院经营、采购、用人和分配。由此，高州医院前院长钟焕清获得了经营、药品（耗材）采购、用人和收入分配自主权，所谓“去行政化”指的就是这一点。

自主权之一便是和药企进行药品二次议价，钟焕清一手打造的高州模式其实现路径是医院与药商议价,变给医生的暗扣为直接给医院让利。医院获得上述药价“灰色部分”后,再奖励给医生。这样医生堂堂正正拿工资,医院降低了采购成本,患者得到实惠。

在这样一种医院拥有充分自主权的体制下，钟焕清主政九年，高州医院由一个名不见经传的粤西山区医院发展成全国最大的县级医院，因其医术高、服务好、收费低而美名远扬。为此获广东卫生厅、卫生部和广东前后两任省委书记张德江和汪洋的高度评价。

但2011年4月30日,叶观瑞取代钟焕清,成为高州市人民医院院长。钟在接受媒体采访时表示:“高州模式现在已经不存在了。”叶也明确表示:“目前医院不存在二次议价的过程了。”

【成都】逐步分类进行二次议价

2013年11月17日，在破除以药补医改革方面，继36家县级公立医院取消药品加成后，成都再出重拳—-年底前，成都县级公立医院将全部推行药品“二次议价”，目前正在邛崃、大邑、新津和新都等四地相继试点，先期将推进抗生素类药物议价，然后逐步覆盖除基本药物以外的所有药品。全面推行后，群众看病的药费将降低一半。

据介绍，2014年，成都县级公立医院门诊患者人均每次花费为133元，其中药品费为63元，“但邛崃市医疗中心医院的700多种药品都推行了二次议价，购药价平均下降了一半，药费也就下降了一半”。

新津县人民医院将准备试点抗生素类药物的“二次议价”，有35个药品，70个品规，届时将有几十个企业参加竞价。对此，院长温尔刚介绍，“我们进行了测试竞价，企业竞争激烈，最低的可打2折，平均都在4、5折”。

【辽宁】以打击商业贿赂的名义

2013年11日15日，辽宁省卫计委开展了对医药购销和医疗服务中出现的问题实施“零容忍”行动，与省纠风办联合下发了《关于进一步加大医药购销和医疗服务专项治理力度的通知》。针对医药卫生领域商业贿赂问题，辽宁正在尝试进行药品二次议价。

二次议价，是在省级统一招标采购的药品目录中，由医院自主与供药商结合用药量和回款时间进行的再议价。通过医院二次议价，可以有效挤出价格水分，还原药价的真实性，同时也可以减轻患者的用药负担。二次议价是解决医药购销领域商业贿赂的有效手段。

（来源：医药云端工作室）

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