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新医保支付方式—按病种付费内容详解

来源:互联网时间:2017-08-02分类:医药政策法规 手机访问 扫一扫,发送至微信

导读

按病种付费作为一种新的医保支付方式,其重点内容有哪些?新医保支付方式具体有哪些内容?一般意义上的“支付方式”概念是指购物或消费需要付款形式的多种选择支付路径。

按病种付费作为一种新的医保支付方式,其重点内容有哪些?新医保支付方式具体有哪些内容?一般意义上的“支付方式”概念是指购物或消费需要付款形式的多种选择支付路径。

而医药体系内的“支付方式”特指付费方(医疗保险管理机构、患者、商业保险机构等)根据什么支付医疗机构的诊疗费和药费,怎么核算诊疗费和药费,以什么样的周期支付诊疗费和药费。

与“支付方式”相关的概念是“支付制度”。支付制度,是指规范医疗卫生服务购买方(政府、医疗保险和参保人)与卫生服务提供方(医疗机构和医务人员)为了达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。支付制度主要涉及服务包、支付方式和包括合同、问责、激励机制、管理信息系统在内的相关配套机制。支付制度的核心作用是通过不同支付方式所产生的直接或者间接激励,改变供方和需方行为。

《指导意见》中主要涉及 “供方支付方式改革”,即医保对医疗机构的支付方式。主要支付方式有按项目付费、按人头付费、按病种付费、按疾病诊断相关分组付费(DRG)、按床日付费、总额预付、按绩效付费(P4P)七种等。

1、以按病种付费为主实行多元复合支付方式

针对不同医疗服务的特点,推进医保支付方式分类改革。

对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;

对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;

对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费;

探索符合中医药服务特点的支付方式。

2、重点推行按病种付费

原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费,逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。

建立谈判协商机制,合理确定中西医病种付费标准。

3、开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点

4、完善按人头、按床日等付费方式

推进门诊统筹按人头付费,可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。

对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费。

5、强化医保对医疗行为的监管

完善医保定点协议管理,全面推开医保智能监控,将医保监管从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为,实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。

有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金,支持医疗机构运行。

支付方式改革的基本方向,是从“后付制”转向“预付制”。按病种付费、DRG、按床日付费、按人头付费,均属预付制。即在预先设定的支付单元和支付标准下,医疗机构必须有效控制成本,减少不必要的服务才能获取合理收益。预付制下,药品、耗材、检查从收入来源转变为成本。医疗机构必须通过成本控制、流程再造、改变人员构成和资本配置(院区、科室、设备、床位等)、提高诊疗能力、优化诊疗方案来改变运营和管理模式,以确保财务的平衡。

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