DRG收付费改革到底动了谁的“奶酪”

什么是DRG，DRG收付费改革推行为何如此艰难，到底DRG收付费改革动了谁的奶酪？早在6月2日，卫计委在深圳召开DRG（疾病诊断相关分组）收付费改革试点启动会，明确提出DRG收付费改革试点城市：在全国3个城市（广东省深圳市、福建省三明市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市）的公立医院和3个省市级医院（福建省医科大学从属协和医院、福州市第一医院、厦门市第一医院）同步开展DRG试点。且2019年有望将试点扩大到50个城市，2020年扩大到100个城市。

那么，目前在主要以按项目支付方式的基础上开展DRG收付费改革将对“三医”（医保、医药、医疗）产生什么深远影响？实施过程中或将衍生出哪些问题？DRG收付费改革试点城市推行情况怎样？无疑值得业内人士关注和探究。

几个基本概念

1.多维度管理机制和特点

所谓DRG收付费方式，是以病例组合为基本依据，综合考虑了病例的个体特征，如年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中进行管理的体系，并以组为单位制定医药费用标准进行收付费。

2.突出医改控费，医院面临革新

随着国家深化医改工作的推进，分级诊疗、药品零差率、药占比等核心政策的逐步落地，结合医改内在逻辑脉络不难推断，控费是目的，支付方式改革是核心，而DRG则是方法论。目的是控制和降低医疗费用，让医疗机构价值回归。

积极推动DRG收付费方式的试点改革是医改道路上又一利刃。DRG以疾病为单位付费，费用总额明确、范围清晰，医疗机构将不得不革新并形成统一的临床路径管理，从而控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。迫使医生在有限费用的约束下选择合理的治疗组合方案，从而减少和控制医疗费用不合理上涨，缓解医保支付压力。

DRG收付费改革两个先决条件

一是尊重医疗费用自然增长的客观规律。

当前受到我国工业化进程规律、城镇化发展规划、人口老龄化现状，以及疾病谱改变、生态环境和生活方式的改变，医疗服务需求不断增加、人力成本和物耗成本上升、先进医疗技术、药品和检查技术的推广使用等复合因素的共同推动。医疗费用增长是客观规律，也是世界各国医疗卫生事业发展的普遍规律。

所以，必须正视和尊重客观规律，在此基础上调节和引导医疗费用合理增长。在提高医疗费用使用效率的同时，实现保障收付费双向平衡。

二是标准化临床数据，强大的医保信息审核能力。

去年12月，卫计委发布了《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》，委托中华医学会组织专家制（修）订并公布了共1010个临床路径，提出推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核、医疗服务费用调整、支付方式改革、医疗机构信息化建设相结合。在医保控费的大背景下，为进一步推进支付方式改革乃至降低医疗费用做好铺垫工作。

随着我国医改进程的推进，医药分业、处方外放使得医院病历及健康档案电子化成为趋势。环视国内外，临床数据的标准化都是各国医改的必经之路。在美国，早在2004年老布什国情咨文中就提到：“通过电子健康记录，我们可以避免致命的医疗差错，降低医疗成本，提高医疗服务质量。”

而这一切的前提条件是需要建立一套系统，它囊括海量的临床诊疗、病患疗效，以及过程中的影像、放射、基因检测数据等医疗数据的融合管理。除此之外，还需将临床知识库与所有医保管理政策规则、诊疗物价条目，以及药物安全、医疗缺失、诊疗项目、中医中药等融合进信息系统。

而单有医疗、医保大数据还是不够。这些数据还需要加以智能化应用即所谓的人工智能技术形成强大的数据应用端，如此利用这些海量的结构或非结构化数据，在分布式Hadoop（当下典型的云计算平台）上进行大数据计算、数据挖掘、机器学习等技术，来辅助医生诊疗、制定医保细则、开展医保稽核工作、提供决策依据。这才是未来精准医疗的发展方向。

DRG收付费改革三大新格局

1、商保腾飞，或将影响医生处方

DRG结合医疗大数据挖掘（Data mining）分析技术，商业健康险将取得长足发展，进一步发挥其在基本医保体系的补充作用，是缓解医保支付压力的必要手段。目前，国家政策倡导和支持商业保险的发展，提倡国民购买商业保险作为医疗补充险。

但事实上，商业健康险进入医疗行业发展乏力，原因是：

第一，商保与医疗机构之间缺乏利益共享机制，风险防范体系不完善。

商保无法获取医疗数据，就没有相应的定价参考，加上医疗机构治疗、用药习惯的差异，因而理赔缺乏标准，无法进行专业的商业精算。此外，由于缺乏专门的核保核赔体系，在整个医疗过程中，商业险公司很难考核医疗机构的医疗费用，理赔过程仅仅扮演了财务出纳的角色，风险难以控制。

第二，赔付率居高不下，市场供不应求。

由于缺乏专门为保险公司提供健康险数据服务的机构，缺乏科学的成本定价基础，许多商业保险公司仅能在极有限的疾病范畴内开展健康险业务。此外，为获得高回报率，以结果为导向的重疾险定额理赔成为商保公司的青睐对象。而正是由于险种开发的高度集中，难以满足大众人群的普遍需求，导致服务需求和服务质量存在错配。同时，同质化险种严重，也会令市场陷入价格混战。

如此，被寄予众望的健康险业务，并未获得市场认可，发展现状不尽如人意，2012-2016年五年整个行业的健康险保费在总保费（财产保险、寿险、意外险、健康险）中平均占比仅为8.93%，即使是已开业的几家专业健康险公司也是经营窘迫、举步维艰。

众所周知，基本医疗保险强调低水平广覆盖，超出部分还是需要商业保险补充。

笔者以为，DRG和医疗大数据的双管齐下，将帮助保险公司开发各类补充性医疗保险，并降低赔付成本。随着险种的多元化和普及化，对于医保之外的药品、耗材、诊疗方案，商保机构或将根据药物、疗效经济学等多维度分析，对医生进行建议或指定报销目录，从而直接影响处方的开据。

2、PBM脱颖而出

正是前文提到的，DRG收付费的改革，突破了传统的纸质记录媒介，历史性地实现了将各种诊疗行为、用药及绩效数据进行电子化存储，未来这些数据库中将拥有大量病人、病种、用药等诊疗历史数据，结合医保保单历史信息，以及海量现代医院研究成果，将为后续的智能审方，甚至实现人工智能辅助诊疗、提供适当的治疗方案成为可能。

另一方面，在国家医改政策的刚性要求之下，伴随着社会化分工的细化，药厂、医疗机构、患者、保险公司外的第三方医疗费用管理机构PBM将应运而生。PBM通过审核医疗机构的处方以及保险公司的保单，对医疗保险公司的医保费用支出进行管理和控制。PBM在该业务中积累的大量诊疗数据成为其独特的竞争力。在保证医疗质量的前提下，能影响或参与医疗诊断行为并最终实现控费的管理机构，将得到政府和社会的认可并脱颖而出。

笔者以为，随着我国医药分开的深入，以及医保和商保对医疗控费的刚性需求，未来医疗机构处方审核权以及健康险的药品目录掌握在PBM手中。因此，具备强大控费能力与合理用药指导，又有足够的政府事务公关能力，能够为政府和行业控制药品费用增长的PBM管理机构将备受青睐。

3、药企鱼游沸鼎

对于医药市场上游的药企来说，DRG收付费改革推行及临床路径的不断扩大，对医药市场带来了挑战。

一方面，DRG收付费是以成本和质量控制为中心的管理模式。通过打包收付费，将药品和耗材内化为医疗机构的成本要素，因此医院会将性价比高的药品、耗材作为首选，这将影响到高价药、辅助用药的销量。

另一方面，能否被列入临床路径，成为药企产品的生死关。随着临床路径范围的不断扩大，药企的营销工作将面临更大的压力。对于价格更有优势并且优先通过仿制一致性评价药企业来说，这将是重大利好。此外，由于院内销售压力持续猛增，将有更多药企探索DTC/DTP业务。考虑到患者支付能力，这些DTC/DTP业务或将融合商保开展更多金融服务方式，提升自身竞争力。

DRG收付费改革顾虑及担忧

1.管理应注重闭环结构，防止“机会主义”

文章开头提及，DRG设置的由来综合考虑了病例的个体特征多维度进行的管理体系而搭建，考核维度的选择以及参数设置过程中，必然会涉及关联性差异，无法形成管理闭环。

这导致DRG在实施过程中存在管理漏洞，甚至出现一些负面影响。如医疗机构有可能采取诱导患者住院、手术、分次治疗、提高诊断级别等方法，以增加服务次数和收入；容易导致高支付费用病种比例上升，医疗机构为了降低成本容易出现推诿重病患者、减少必要服务、减少住院天数的可能性，进而影响医疗服务质量。

笔者以为，以保障医疗服务质量为基础，合理控制医疗费用，还需结合地区病种差异、经济水平差异，因地制宜地设置管理评价体系。有条件的还可以引入患者终端评价机制，兼顾医疗机构经济和社会效益，以服务质量及患者满意度为核心评价体系，促使医疗机构价值回归。

2.专业人才和数据标准化

DRG的试点对于我国的医疗市场来说是个新事物，未来DRG体系建立后需要大量的统计数据作为评价支撑。为了获取医院内部HIS/PACS/LIS数据，并将数据进行关联，对信息系统的依赖程度高。因此，需要输入端坚持不懈的数据积累和存储。并且大量的临床、诊疗数据需要专业分析人员运用已有的算法包或自主开发个性化算法进行数据挖掘。所以，精通统计和医疗业务的综合性人才的短缺，以及医学信息标准数据的规范化，将成为最大的实施瓶颈。

综述

相对于我国按项目付费为主要支付方式的现状，实施DRG收付费改革是一个持续的改进和动态的完善过程，道阻且长又充满挑战。不仅需要医疗机构内部强大的执行力和把控力，过程中还将涉及各方利益的博弈和融合。然而在国家医改的大版图面前思量，又有哪一次改革不是上甘岭高地争夺战？放眼国家医改的长远规划，只有认准目标因势利导，才能最终取得好的成绩。

（来源：医药经济报/秦银兵）

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