10部门发文 试点一票制

近日，山东省人民政府公布《山东省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案》（下称《实施方案》）。

《实施方案》由山东省卫生健康委员会、山东省发展和改革委员会、山东省工业和信息化厅、山东省商务厅、山东省市场监督管理局、山东省医疗保障局、山东省大数据局、山东省药品监督管理局、国家税务总局山东省税务局、山东省公共资源交易中心10个部门联合印发。

根据《实施方案》，山东省将试点实行“一票制”。

在试点城市三级甲等综合医院选择部分用量较大、市场供应渠道简单的药品试行“一票制”，鼓励有条件的地区以市、县为单位采取联合采购、集中支付等形式，探索推行药品采购“一票制”。

据了解，一票制是指医疗机构与生产企业直接结算货款、生产企业自行或委托配送，药品生产企业到医疗机构只开一次发票。

虽然《实施方案》没有公开试点城市，但是10月14日山东省人民政府曾发布消息称，《山东省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案（试行）》实施以来，6个医改试点市率先启动实施“两票制”，之后其他各市全面启动实施。

据了解，到2016年5月12日，原国家卫计委共公布了200个医改试点城市，其中济南、青岛、东营、潍坊、威海、滨州6市是山东省的医改试点城市。

有业内人士猜测，一票制或许也会先从上述6市开始。

从两票制到一票制

11月15日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组下发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》表示，综合医改试点省份要率先推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款，其他省份也要积极探索。

由此可见，综合医改试点省份已经进入了一票制阶段。

实际上，从耗材的全面两票制到现在的一票制，只用了一年多的时间。

2016年，原国家卫计委等九部门印发《2016年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》指出，要在综合医改试点省和城市公立医院综合改革试点地区的药品、耗材采购中实行两票制。

这一文件被业内认为是耗材两票制的开端，直到2018年，耗材两票制才开始全国铺开。

2018年3月20日，原国家卫计委发布《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》，表示要逐步推行高值医用耗材购销“两票制”。

上述通知还公布了15个公立医院综合改革国家级示范城市，以及30个公立医院综合改革国家级示范县（区、市、旗），这些示范地区遍布全国，至此耗材两票制开始铺向全国。

两票制之后，一票制也已经来势汹汹。除了近日国务院和山东省的相关文件，部分省份早已在推进耗材一票制。

如江苏省多个部分印发《关于推进全省高值医用耗材阳光采购工作的通知》表示，全省公立医疗机构采购费用统一结算引导和推动网上采购，实现省平台业务流、信息流、资金流合一。业内普遍认为，三流合一的主要目的是执行“一票制”。

此外，宁夏近期也印发相关文件表示要建设三流合一的招采平台，浙江省在2015年就发布《浙江省人民政府办公厅关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》表示，要建设省药械采购平台，实现医疗机构和企业的直接结算，目前正在向全省推进。

应对两票制的办法，对一票制不管用了

之前有业内人士表示，随着耗材两票制的铺开和降价的趋势，国内的40万小经销商未来基本没有生存空间，两票制已经淘汰了一大批大包小包经销商以及挂靠在流通公司的自然人。

实际上，经销商和自然人的核心资源就是手中的终端渠道，两票制实施后，如果能成功转型成为CSO（合同销售组织），是不会自然消亡或者失业的。

因为通过CSO的身份，他们可以摆脱全国总代和省代身份，在局部地区和厂家直接对接，抢占终端资源，和厂家一起维护当地商业渠道，且不涉及票和货，只需要和厂家签署咨询合同。

但是一票制实施后，用于应对两票制的CSO似乎也不管用了，因为医院跨过中间的经销商直接和企业结算，而且随着医保垫付的普及，流通公司也不再起到资金垫付的作用，仅仅只有送货功能。

有业内人士分析，在实行一票制的情况下，商业公司可以选择投靠生产企业，也可以转型服务于医院等机构，脱离已有的运营模式，转型成为咨询类机构。

对于小经销商和自然人，“单打独斗”的时代也一去不复返了。有业内人士建议，他们可以用此前积累的宝贵资源，与顺丰、邮政等第三方配送对接，帮助第三方平台运营商开拓市场，实现共赢。

之前国药器械董事长于清明分析说，一票制针对大设备可以，其他还值得商榷。

但是从目前的器械行业情况来看，随着带量采购的不断推进，耗材大幅降价后依然实行“平进平出”，中间商赚不到差价也拿不到多少返利，一票制从大型设备转向高值耗材，似乎已经是可以预见的未来。

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